PrEP: Kann gute Absicht schädlich sein?

Zur Zeit wird in vielen Ländern sehr aktiv eine Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) mit einer HIV-Zweierkombination propagiert, um die Ausbreitung von HIV zu verhindern. Die PrEP an und  für sich ist eine Massnahme, die für sich genommen, wirkt. Das haben randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien ergeben.

Es besteht vielleicht Unsicherheit darüber, wie viele Tabletten dass man einnehmen soll, bevor man von einer ausreichenden Wirkung ausgehen darf, aber die täglich eingenommene PrEP, das scheint gut gesichert, ist so gut wie das Kondom. Soviel zur Wirksamkeit, oder englisch „Efficacy“.

Wirksamkeit und Effektivität sind nicht das gleiche
Doch wie steht es mit der „Efficiency“, der Wirksamkeit dieser Massnahme wenn Sie für ganz Bevölkerungsgruppen (z.B. Personen mit sehr hohem HIV-Risikoverhalten) empfohlen wird. Die Eidgenössische Kommission für Sexuelle Gesundheit (EKSG) hat im vergangenen Jahr aufgrund fehlenden Daten zur Efficiency eine etwas zurückhaltende Empfehlung formuliert: Sie hat gesagt, die PrEP sei wirksam und kann daher im begründeten Einzelfall diskutiert und empfohlen werden. Gleichzeitig hat die Kommission auch formuliert, wie eine Behandlung korrekt erfolgen soll. Doch eine allgemeine Empfehlung – man soll jetzt die Massnahme breit propagieren, wollten die Kommissionsmitglieder nicht formulieren.

PrEP-Empfehlung könnte Risikoverhalten negativ beeinflussen
Natürlich kann man sich vorstellen, dass eine sehr breite Anwendung von PrEP in einer Population auch zu negativen Effekten führen könnte. Denn seit Jahrzehnten schützen sich Personen mit hohem Risikoverhalten mit guter Wirksamkeit durch den Gebrauch von Kondomen vor einer Infektion. Ein Wechsel vom Kondom zur PrEP könnte eine Menge unerwünschte Folgeerscheinungen haben, die wir zuerst noch evaluieren sollten.

Ein interessanter Diskussionsbeitrag zu dieser Problematik wurde diesen Monat im AIDS publiziert. Die  Autoren diskutieren sehr umfassend, was wir zu den möglichen Sekundäreffekten einer PrEP wissen. Sie zeigen auch, welche Fehler die bisherigen Untersuchungen haben, welche behaupteten, es komme nicht zu einer „Risiko-Kompensation“ bei Einsatz von PrEP. Und sie erwähnen zahlreiche Beispiele, die das Gegenteil vermuten lassen. Es sieht so aus, dass Probanden, die in PrEP Programmen / Studien mitmachen, zuerst mehr Kondome verwenden, weil sie auch regelmässig dazu angehalten werden und Kondome bekommen. Doch mit der Zeit, und vor allem ohne solche Zusatzprogramme, verändert sich das Kondom-Verhalten negativ.

Die Autoren illustrieren das Problem mit einer Grafik (s.o.) zur erhöhten STD-Inzidenz in der Region von Seattle. Der Anstieg der STD Diagnosen scheint sich parallel zum Einsatz von PrEP zu entwickeln. Die Autoren bemerken dazu: „Ein wichtiges neues Public-Health Konzept ist die Idee der Quartären Prävention: Diese schlägt vor, dass Ärzte Behandlungen vermeiden sollten, welche indirekt zu anderen Public-Health problemen führen könnten“. Dem ist nichts beizufügen.
Bleiben wir vorsichtig bei unserem Handeln!
Das Beispiel zeigt, dass nicht jede Intervention, die in der Einzelprüfung gemessen wirksam ist, auch bei Anwendung in einer ganzen Bevölkerung gut ist. Das Lehren uns die Präventionsexperten schon seit Jahrzehnten. Das Prinzip gilt nicht nur für Präventionsfragen. Peter F. Drucker schrieb 1963 im Harvard Business Review: „There is surely nothing quite so useless as doing with great efficiency what should not be done at all“. Es ist sicher ratsam, dass wir uns auch im Gesundheitswesen und in Fragen der öffentlichen Gesundheit an altbewährte Prinzipien halten.

Bis unser Handeln so effizient ist wie dasjenige der im Beitragsbild dargestellten Biene, werden wir noch viel lernen müssen….

Nachtrag 26.11.16:
In der Dezemberausgabe der Zeitschrift Sex. Transmitted Diseases ist eine Arbeit zum Kondomgebrauch von MSM und bisexuellen Männern beim Analverkehr publiziert (Lachowsky et al.). Auch in dieser Arbeit wurde beobachtet, dass der Einsatz von Kondomen bei MSM in den Jahren 2012 und 2013 tendenziell abnahm (s. Abbildung).

Wenn der Rückgang des Kondomgebrauchs nun zu einer Zunahme von STDs führt, dann ist das eines. Das Problem ist, dass nicht nur STDs zunehmen werden. Wenn der Kondomgebrauch weniger in wird, wird dies auch diejenigen Personen beeinflussen, welche keine PrEP nehmen und somit könnte eine PrEP-Empfehlung durchaus auch zu einer Zunahme der HIV-Infektionen führen.

Foto von LadyDragonflyCC – >;<