30. Oktober 2016

Kürzere Behandlung bei akuter Hepatitis C?

Wir wissen aus den Zeiten der Interferon-Behandlung, dass die Behandlungsresultate bei ganz frischer Infektion (in den ersten 3-6 Monaten) sehr gut waren und auch verkürzte Behandlungen möglich waren.

Neue Medikamente wirken auch sehr gut
Nun zeigt eine Deutsche, durch Gilead finanzierte Studie, dass mit den neuen Interferon-freien Medikamenten auch eine abgekürzte Behandlung möglich wäre, wenn während der akuten HCV-Infektion begonnen wird. In dieser Studie wurde behandelt mit Ledipasvir/Sofosbuvir (Harvoni®) während 6 Wochen. Üblicherweise braucht es bei Patienten mit nicht hoher Viruslast und ohne Leberzirrhose eine Behandlung von 8 Wochen.

Kleines Studienkollektiv
Akute HCV-Infektionen diagnostizieren wir nicht so häufig. Verständlich, dass die Studiengruppe (n=20) relativ klein war.  Doch die Resultate waren klar: Alle 20 Patienten haben das Ziel der Elimination von HCV erreicht.

War die Behandlung auch in allen Fällen notwendig?
Tatsächlich kann man sich fragen, ob ein Spareffekt durch die verkürzte Therapiedauer überhaupt vorliegt. Bei der aktuen Hepatitis C haben wir gelernt, dass man nach Diagnose der akuten HCV-Infektion mindestens 3 Monate warten sollte, bis man mit der Behandlung beginnt. In mehr als einem Viertel der Diagnostizierten fällt die Viruslast spontan unter die Nachweisgrenze

In dieser Studie hatte fast die Hälfte der Patienten (9/20) zu Beginn der Behandlung eine Viruslast unter 1000 kopien, ja acht hatten sogar einen Wert unter 2 log (100 kopien, s. Abb). Das ist extrem tief. Zum Zeitpunkt der Screening-Untersuchung war die Viruslast bei den meisten noch deutlich höher. Doch was etwas irritiert ist die Tatsache, dass 4 Patienten mit einer Viruslast eingeschlossen wurden, die unter der im Protokoll beschriebenen Grenze für den Studieneinschluss von >10’000 Kopien/ml lag. Gut möglich, dass sich die Behandlung bei einem grossen Teil der eingeschlossenen Personen ganz erübrigt hätte, wenn man noch 2-3 Monate zugewartet hätte.

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Kommentar
Aus Analogie zur Interferon-Therapie und aufgrund biologischer Argumente zweifeln wir nicht daranm, dass eine frische Infektion einfacher und somit auch kürzer zu behandeln sei. Doch diese Studie, die viel zu viel Personen mit tiefer Viruslast eingeschlossen hat, ist zu klein und ungeeignet, um die Frage der richtigen Behandlungsdauer einer Therapie während der aktuen HCV-Phase zu dokumentieren.

Eine wirklich innovative Studie hätte hier eine 4-wöchige Behandlung zeigen müssen. Denn selbst wenn wir uns auf eine 6- statt 8-wöchige Therapie einigen könnten, ein Spareffekt wäre immer noch schwierig umzusetzen, solange es nur Medikamentenpackungen für einen Monat gibt.

Die Autoren behaupten in der Schlussfolgerung auch, dass diese Frühtherapie weitere Übertragungen verhindern würde. Daran zweifeln wir keinen Augenblick. Die Frage ist allerdings, ob dies insgesamt eine effiziente Präventionsmassnahme sei. Könnte man nicht die eine halbe Million Franken, welche eine solche Behandlung von 20 frisch infizierten kostet, in verhaltensmodifizierende Präventionsmassnahmen umsetzen (20 x 25’000 CHF für 6 Wo Harvoni®)? Insbesondere wenn man bedenkt, dass wohl die Hälfte der Behandelten möglicherweise gar keine Behandlung gebraucht hätte.

Für einen Schnellschuss ist es wohl noch zu früh. Präventionsmassnahmen könnten billiger sein, und mindestens Spontanverläufe sollten bei so teuren Behandlungen abgewartet werden.

Foto von Andres Rueda


Prof. Dr. Pietro Vernazza

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