29. Juli 2016

Kurz und wirksam – Antibiotikatherapie bei Pneumonie

Die optimale Therapiedauer für die meisten Infekte ist unbekannt. Der Trend geht zu immer kürzeren Therapien, was zahlreiche Vorteile bietet: weniger Antibiotikaresistenzen, weniger Nebenwirkungen, geringere Kosten und höhere Compliance. Eine spanische Studie untersuchte nun einen Algorithmus für die Therapiedauer bei der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP): mindestens 5 Tage, aber stop wenn die Patienten mindestens 2 Tage lang afebril sind und höchstens 1 Zeichen einer Instabilität haben. Funktioniert das?Für die CAP (Community-acquired Pneumonia) empfehlen aktuelle Guidelines eine Therapiedauer von 5-8 Tagen. Beispielsweise empfehlen die Pneumonie-Guidelines der Infectious Disease Society of America (IDSA) und der American Thoracic Society (ATS) eine Therapiedauer von mindestens 5 Tagen aber die Antibiotika dann zu stoppen, wenn die Patienten mindestens 48 Stunden lang afebril (37.8°C) sind und höchstens 1 der folgenden Instabilität-Kriterium aufweisen:

  • Systolischer Blutdruck <90 mmHg
  • Puls >100 / min
  • Atemfrequenz >24 / min
  • Sauerstoffsättigung < 90 % oder PaO2 < 60 mmHg bei Raumluft

Allerdings ist die Evidenz für diesen Algorithmus dürftig. In einer spanischen Interventionsstudie an 4 baskischen Lehrspitälern wurden zwischen Januar 2012 und August 2013 nun 312 erwachsene Patienten, die für eine CAP (zumindest initial) hospitalisiert waren, randomisiert in eine Interventionsgruppe (n=162), deren Therapiedauer nach dem obigen Algorithmus bestimmt wurde, und eine Kontrollgruppe (n=150), deren Therapie die behandelnden Ärzte frei wählen durften. Die Randomisierung erfolgte am Tag 5. Die Antibiotika durften in beiden Gruppen nach lokalen Richtlinien frei gewählt werden. Jedoch existierten zahlreiche Ausschlusskriterien (wie HIV-Infektion oder andere Immunsuppression, Residenz in einem Pflegeheim, kürzliche Antibiotikatherpaie in den letzten 30 Tagen, kürzliche Hospitalisaton in den letzten 14 Tagen, Infektion mit Pseudomonas aeruginosa oder Staphylococcus aureus, liegende Thoraxdrainage oder extrapulmonale Begleitinfekte).

Der primäre Endpunkt war:

  • Klinischer Erfolg (definiert als Besserung oder komplette Resolution von Zeichen und Symptomen einer CAP ohne weitere Antibiotikatherapie)
    • am Tag 10 und
    • am Tag 30,
  • CAP-assoziierte Symptome (gemessen mittels eines 18-Punkte CAP Fragebogens) am Tag 10.

Resultate:

Knapp 80% der Patienten erhielten ein Chinolon. Die mittlere Therapiedauer (Median) war 5 Tage in der Interventionsgruppe und 10 Tage in der Kontrollgruppe (p<0.001).

  • Klinischer Erfolg am Tag 10: kein signifikanter Unterschied zwischen Kontrollgruppe (49%) und Interventionsgruppe (56%, p0.18)
  • Klinischer Erfolg am Tag 30: kein signifikanter Unterschied zwischen Kontrollgruppe (89%) und Interventionsgruppe (92%, p=0.33)
  • Dies galt auch wenn nur Patienten mit leichter Pneumonie (PSI Klasse I-III) oder nur Patienten mit schwerer Pneumonie (PSI Klasse IV, V) getrennt untersucht wurden. Bei den Patienten mit schwerer Pneumonie war am Tag 30 der klinische Erfolg sogar in der Interventionsgruppe höher (93%) als in der Kontrollgruppe (80%, p=0.04).
  • CAP-Symptom Score: ebenfalls vergleichbar sowohl am Tag 5 als auch am Tag 10
  • Sekundäre Outcomes (z.B. Zeit bis klinischer Besserung, Zeit bis zur Normalisierung der körperlichen Aktivität, radiologische Befunde am Tag 30, Spitalaufenthaltsdauer, Rezidive, Mortalität) waren vergleichbar zwischen den Gruppen. Lediglich die Rehospitalisationsrate war in der Kontrollgruppe höher (6.6% vs. 1.4%, p=0.02).Primärer Outcome Sekundärer Outcome

Limitationen:

  • Zahlreiche methodologische Schwächen in den Methoden sind höchst erstaunlich angesichts der Publikation im angesehenen JAMA Internal Medicine!
    • Während der Studie wurde der primäre Endpunkt gewechselt (es war ursprünglich Gesamtmortalität oder schwere Komplikationen, die beide nach Tag 5 zu selten auftraten). Dies ist ein schwerwiegender Eingriff in das Studiendesign, der eigentlich in dieser Form nicht erlaubt ist!
    • Wurde der primäre Endpunkt als 3 einzelne oder 1 zusammengesetzter ausgewertet?
    • Wechsel von superiority to non-inferiority Studien-Design;
    • Die Studie wurde als doppel-blind deklariert aber die Art und Weise der Verblindung wird nicht beschrieben und in der Diskussion schreiben die Autoren es sei open-label gewesen!
    • Differentielles Follow-up zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe (loss-to-follow up in 13 vs. 3 Patienten),
  • Ein weiterer Aspekt ist die lange Liste an Ausschlusskriterien.
  • 80% der Patienten erhielten ein Chinolon. Dies ist nicht die Therapie der Wahl!

Fazit:

Trotz aller Limitationen ist dies eine wichtige Studie, die zeigt, dass bei  Patienten mit stabilisierten Vitalzeichen (Temperatur, Atemfrequenz, Puls, Blutdruck, Sättigung) eine 5-tägige Antibiotikatherapie für eine CAP ausreicht. und da ist es ja auch nicht die einzige Studie, die dies zeigt.

 


PD Dr. med Werner Albrich

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