10. April 2016

Clostridien – eine diffizile Angelegenheit

Clostridium Difficile: Spitalhygienisch relevant
Clostridium difficile-assoziierte Colitis gehört zu den wichtigsten nosokomial übertragenen Infektionen, wobei die Bemühungen der letzten Jahre von Seiten der Spitalhygiene und der Antibiotic Stewardship zu einem deutlichen Rückgang der Fallzahlen im stationären Bereich geführt haben. Mit Metronidazol, Vancomycin und seit kurzem auch Fidaxomicin stehen wirksame antibiotische Therapieoptionen zur Verfügung. Ungelöste Probleme und Fragen bestehen unter anderem noch im ambulanten Bereich (community-associated C. difficile) sowie bei den relativ häufigen Rezidivinfektionen.

Wie häufig ist das Problem ausserhalb des Spitals?
Ein Team von National Health England unter der Leitung von Sarah Gerver () hat die Prävalenz der community-assoziierten C. dificile-Infektionen in England von 2007 bis 2015 untersucht. Dadurch, dass in England einerseits die C. difficile-Infektionen bei Patienten >2 Jahren seit 2007 meldepflichtig sind, andererseits alle Hospitalisationen in einer zentralen Datenbank erfasst werden, war die Verlinkung dieser beiden Datensätze möglich. Dabei wurden die Fälle gemäss ECDC-Empfehlungen definiert als hospital-onset, healthcare-associated (HOHA), community-onset, healthcare-associated (COHA), community-onset, inderteminate association (COIA) und community-onset, community-associated (COCA). Zwischen 2007 und 2015 zeigte sich ein deutlicher Rückgang aller C. difficile-Infektionen um 75%, was v.a. auf die Reduktion der healthcare-associated Fälle um 40% zurückzuführen ist. Diese machten 2007/2008 noch die Mehrzahl von 63% aller Fälle aus und sind 2014/2015 nur noch für 38% verantwortlich. Die Anzahl community-associated Infektionen bleibt hingegen konstant sodass diese anteilsmässig deutlich zunehmen. Die bisher auf den stationären Bereich fokussierten Präventions- und Surveillance-Massnahmen sollten daher künftig auf den ambulanten Bereich ausgeweitet werden.

Geheimagent 078 – Ein ganz spezieller Ribotyp?
Das Team um C. Knetsch aus Leyden, NL (Abstract) untersuchte den C. difficile Ribotyp 078 mittels whole genome sequencing. Das Besondere an diesem Ribotyp ist sein häufiges Vorkommen bei Nutztieren (v.a. bei Schweinen), was zur Hypothese eines zoonotischen Pathogens geführt hat. Das Forscherteam hat das Genom von 263 RT078-Isolaten aus diversen Quellen weltweit untersucht und hat festgestellt, dass es sich um eine klonale Population handelt, welche sich seit 1945 weltweit ausgebreitet hat. Interessanterweise fällt dies zeitlich mit dem Beginn der Antibiotikaära zusammen. Es zeigten sich überdies grosse Überlappungen zwischen dem humanen und tierischen Genom, unter anderem auch beim Genomteil, welcher die Tetrazyklin- und Aminoglykosid-Resistenz kodiert. Hier scheint eine Gentransmission zwischen den Spezies unter dem zusätzlichen Einfluss des globalen Antibiotikagebrauchs vorzuliegen.

Stuhltransplantation – die moderne Waffe gegen C.diff?
Ein weiteres holländisches Team um Y. van Beurden (Abstract) hat ihre Erfahrungen mit der Fecal Microbiota Transplantation (FMT) als alternative und relativ neue Therapieoption der rezidivierenden C. difficile-Colitis untersucht.  Zwischen 2010 und 2016 wurden 39 Patienten mit Donorstuhl von verwandten oder Fremdspendern mittels Duodenalsonde behandelt. Die FMT war in 82% der Patienten primär wirksam, 18% erlitten ein Rezidiv innert 3 Monaten, welches mit Antibiotika oder erneuter FMT erfolgreich behandelt wurde. Bei 4 Patienten trat Regurgitation bzw. Erbrechen der Donorstuhllösung auf, welches bei einem Patienten mit vorbestehender Schluckstörung vermutlich zur Aspirationspneumonie und zum Tod führte. Diese Arbeit belegt erneut die Wirksamkeit der FMT, wobei insbesondere bei der Applikation mittels Duodenalsonde die sorgfältige Auswahl der Patienten (v.a. beim angewendeten Volumen von 500ml Stuhlsuspension) bezüglich Aspirationsrisiko wichtig erscheint.

Tigacyclin – Schon wieder eine neue Therapieoption?
Eine andere alternative Therapieoption der C. difficile-Colitis untersuchte ein ungarisches Team um B. Szabo (Abstract). Tigecyclin  ist ein parenteral verfügbares, bakteriostatisches Breitspektrumantibiotikum, welches zur Therapie der komplizierten intraabdominalen Infektionen zugelassen ist (auch in der Schweiz).  Zur Anwendung bei C. difficile gibt es bisher nur limitierte und v.a. in-vitro Daten. Wie bei der C.diff. Behandlung mit Vancocin, wird das Präparat oral verabreicht und bleibt nur im Darm (keine orale Bioverfügbarkeit). In einer Fall-kontrollstudie wurden jeweils 45 Patienten (Fälle), welche mit schwerer C. difficile-Infektion mit Tigecyclin behandelt wurden, verglichen mit Standardtherapie (Metronidazol oder Vancomycin)  Dabei zeigte die Tigacyclin-Gruppe ein besseres Therapieansprechen (75% vs. 53%) bei tieferer Komplikations- und Sepsisrate. Hier könnte eine effektive und sichere Therapieoption der C. difficile-Colitis vorliegen.

Autorin: Ana Steffen


Dr. med Ana Steffen

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