9. März 2016

HIV-positive MSM in Europa: Dramatische Zunahme des Testens auf Hepatitis C

In der Schweiz gab es zwischen 1998 und 2011 einen starken Anstieg von Hepatitis-C-Infektionen bei HIV-positiven schwulen Männern. Dies zeigten Wandeler et al. 2012 anhand von Daten der Schweizer Kohortenstudie. In Anbetracht der inzwischen guten Behandelbarkeit der Hepatitis C stellt sich in vielen Ländern die Frage, ob ähnliche Trends bestehen. Christoph Boesecke aus Bonn und Kollegen sind dieser Frage nachgegangen und haben gleich in ganz Europa geschaut. Dabei stellten sie einen „signifikanten Anstieg“ – pro Kalenderjahr 1.04 (95%-Konfidenzintervall 0.99-1.09; p=0.1008) – bei HIV-positiven Personen fest. Signifikant ist vor allem eins: HIV-diagnostizierte MSM werden nun mehr auf Hepatitis C getestet.

In erster Linie durch Blut übertragen

In der Population HIV-infizierter Personen können zwei Untergruppen mit erhöhtem Risiko für Hepatitis C unterschieden werden: Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten (MSM) sowie Menschen mit injizierendem Drogengebrauch (IDU). Hepatitis C wird in erster Linie über Blut übertragen. Entsprechend ist Hepatitis C bei IDU sehr häufig, bei nicht-HIV-diagnostizierten MSM sehr selten. Da IDU bei Einschluss in eine HIV-Kohorte meist bereits HCV-positiv sind (in der o.g. Publikation von Wandeler waren dies 92%), sind HCV-Serokonversionen in dieser Untergruppe in absoluten Zahlen nur noch selten. C. Boesecke und Kollegen haben nun eine Auswertung von Daten der EuroSIDA Kohorte durchgeführt (in die auch Daten der Schweizer HIV-Kohorte einfliessen) mit dem Ziel, HCV-Serokonversionsraten in Europa zu bestimmen. Weiterhin sollten Unterschiede für unterschiedliche Transmissionsgruppen (MSM vs. IDU vs. andere) sowie für europäische Regionen bestimmt werden.

Europäische Trends – was nimmt wirklich zu?

Die folgende Abbildung (Fig. 1 des Artikels) zeigt die Gesamttrends. Zum einen den Gesamttrend für durchgeführte HCV-Antikörpertests, zum anderen den Gesamttrend für neue HCV-Infektionen. Die Zahl der durchgeführten Tests stieg hochsignifikant von 868 im Jahr 2002 auf 1663 im Jahr 2012 – das sind gemittelt 7% pro Jahr. Der Anteil der positiven Tests hingegen stieg nur um knapp 4% pro Jahr. Die grossen 95%-Konfidenzintervalle lassen schon ahnen, dass der Anstieg von Neuinfektionen auf diesem Niveau nicht signifikant ist, was durch den p-Wert von 0.06 (bzw. 0.10 in der multivariablen adjustieren Variante) auch bestätigt wird. In jedem Fall bleibt der Anstieg der Serokonversionen deutlich hinter dem Anstieg der durchgeführten Tests zurück.

Fig.1: Number of HCV tests and HCV seroconversion by calendar year

Fig.1: Number of HCV tests and HCV seroconversion by calendar year. Multivariable OR: Tested for HCVAb: 1.07 (1.06–1.08; P < 0.0001) per calendar year. Testing HCVAb positive: 1.04 (0.99–1.09; P = 0.10) per calendar year.

Beide Trends wurden für weitere Variablen kontrolliert, wobei bei vielen Kontrollparametern nicht unmittelbar einleuchtet, warum sie einbezogen wurden, um einen zeitlichen Trend zu beurteilen (so wurden beispielsweise Personen seltener auf HCV getestet, wenn sie eine antiretrovirale Therapie erhielten). Die Chance auf einen HCV-Test war bei MSM jedenfalls 30% höher aus als bei IDU und war besonders ausgeprägt in „Westeuropa“.

Vieles spricht dafür, dass die Inzidenz von Hepatitis C bei HIV-positiven MSM im untersuchten Zeitraum zugenommen hat, dies zeigt auch eindrucksvoll die Publikation von Wandeler et al. auf der Basis der SHCS-Daten. Es wäre spannend gewesen, in der europäischen Analyse auf MSM zu fokussieren und zu schauen, ob sich die Zunahme von HCV-Koinfektionen bei MSM europaweit demonstrieren lässt, und ob hier Unterschiede nach Ländern oder Regionen bestehen.

Zunahme an Hepatitis C Infektionen nicht signifikant

Die EuroSIDA Publikation kann die Frage nicht eindeutig beantworten, ob der Trend zu mehr Hepatitis-C Infektionen bei HIV-positiven MSM in allen europäischen Ländern/Regionen feststellbar ist – in der Gesamtgruppe der HIV-positiven Kohortenteilnehmer/innen ist ein solcher Trend, anders als in der Schlussfolgerung des Abstracts behauptet – nicht signifikant.

Die in Europa bei HIV-positiven Kohortenteilnehmer/innen beobachtete Zunahme an Hepatitis C Infektionen ist klein, statistisch nicht signifikant, und scheint durch die Zunahme im Testen durchaus gerade noch erklärbar zu sein. Eins kann diese Publikation jedoch klar beweisen: In den europäischen HIV-Kohorten wird immer mehr auf Hepatitis C getestet, vor allem bei MSM.

Das Problem mit europäischen Regionen

In europäischen Analysen werden häufig Regionen betrachtet, da es schnell unübersichtlich wird, wenn man Trends etwa in 28 EU-Mitgliedsstaaten, oder in 31 Staaten des Europäischen Wirtsschaftraums sowie der Schweiz analysiert. Aus diesem Grund soll an dieser Stelle exemplarisch auf Probleme aufmerksam gemacht werden, die entstehen, wenn über europäische „Regionen“ berichtet wird. Denn geographische Angaben in biowissenschaftlichen Publikationen sind häufig unpräzise. Dies trifft auch auf diese Studie zu.

Es existieren unterschiedliche Einteilungen für europäische Regionen. Am häufigsten benutzt wird die der WHO (drei Regionen), die auch vom European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) verwendet wird und deren Terminologie alles andere als intuitiv ist – so zählt für das ECDC beispielsweise die Türkei zu Mitteleuropa, nicht aber die klassischen mitteleuropäischen Länder Deutschland und Österreich. Ebenfalls häufig verwendet wird die Einteilung der Vereinten Nationen (4 Regionen) und die der Europäischen Union (Eurovoc, 4 Regionen). Seltener anzutreffen in europäischen Publikationen ist die CIA-Gruppierung (7 Regionen). All diese Einteilungen sind höchst unterschiedlich, auch wenn die gemeinsamen geographischen Bezeichnungen wie „Westeuropa“ etwas anderes suggerieren. So liegt beispielsweise Polen je nach verwendeter Definition in Mitteleuropa oder in Osteuropa, Grossbritannien in West- oder Nordeuropa, das Baltikum zählt je nach Definition zu Nord-, Ost, oder Mitteleuropa. Deshalb ist es in wissenschaftlichen Publikationen wichtig, klar zu definieren, welche Einteilung zugrunde gelegt wurde bzw. welche Länder welcher Region zugeordnet sind.

In der Methodik der hier besprochenen Publikation werden vier europäische Regionen aufgelistet: Nord, Ost-, Süd- und Westeuropa; Tabelle 1 des Artikels nennt zusätzlich „East Central Europe“. Der Leser wird über die Zuordnung der europäischen Länder zu den Regionen nicht informiert. Dies erschwert die Interpretation der Ergebnisse nicht unerheblich. Beispielsweise wird über eine gegenüber Westeuropa erhöhte HCV-Serokonverstionsrate in Nordeuropa berichtet. Entsprechend wäre es wichtig zu wissen, ob Grossbritannien zu West- oder zu Nordeuropa gezählt wird; oder ob das Baltikum zu Nord- oder Osteuropa gezählt wird. (Antwort: Zu Nordeuropa zählen bei EuroSIDA nicht nur Grossbritannien und Irland, sondern auch die Niederlande, von denen bekannt ist, dass die HCV-Prävalenz bei HIV-positiven MSM seit etwa 2008 bereits wieder sinkt, vgl. Urbanus et al. 2014).

Glücklicherweise gibt die Website von EuroSIDA Auskunft über die regionale Gruppierung. Diese deckt sich allerdings weder mit irgendeiner der vorgenannten Definitionen, noch umfasst sie – wie im Methodenteil beschrieben – vier Regionen, sondern fünf.

Europäische Regionen in EuroSIDA

Europäische Regionen in EuroSIDA

Abbildung 2 der Publikation zeigt Serokonversionsraten für Hepatitis C in vier Regionen. Ein deutlicher Anstieg ist nur in „Osteuropa“ zu erkennen (und nirgends ist ersichtlich, ob beispielsweise die vier Visegrád-Staaten oder Rumänien und Bulgarien hierin enthalten sind oder nicht). Die adjustierte Analyse zeigt, dass Serokonversionen in „Nord“- und „Osteuropa“ gegenüber „Westeuropa“, also gegenüber der Schweiz, Österreich, Deutschland, Belgien, Frankreich und Luxembourg, höher ausfallen. Auch hatten IDU gegenüber MSM eine 4.9-fach erhöhte Odds für eine neu aufgetretenen Hepatitis C. Es ist naheliegend, dass in Grossbritannien oder in den ehemaligen Teilrepubliken der Sowjetunion (Länder, in denen drogennutzende Menschen schneller zum Injektionsbesteck greifen) HCV auf diesem Wege übertragen wurde, auch wenn die Personen nicht als IDU eingestuft wurden.

Es wäre für zukünftige Publikationen wünschenswert, hinsichtlich der europäischen Geographie etwas präziser zu sein, vor allem dann, wenn man über geographische Unterschiede eine Aussage machen will. Nicht zuletzt täuscht die Verwendung von Ländergruppen darüber hinweg, dass die Grösse der eingeschlossenen EuroSIDA-Teilkohorten in keinem Zusammenhang mit der Grösse der Bevölkerung der entsprechenden Länder steht. Gerade dies wäre aber für die Interpretation von Trends in multinationalen Kohorten möglicherweise entscheidend.


Dr. med. Axel Jeremias Schmidt MPH

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