EACS 2015 – Barcelona – Folge 2

In disem Nachtrag zum gestrigen kurzen Kongressbericht nun noch wie angekündigt die Beiträge zu Monotherapie und EACS-Guidelines

Monotherapie – Wieder im Gespräch

Es sind nun schon fast 15 Jahre her, seit wir mit dem Indinavir-Mono-Maintenance trial zum ersten Mal in einem Pilotversuch mit 12 Patienten die Frage sondiert haben, ob es in der Erhaltungstherapie von HIV nun wirklich immer eine Kombination von drei Medikamenten braucht. Später wurden Mono-trials mit Atazanavir oder Lopinavir entwickelt und auch SHCS-MOST-trial zeigte sich, dass die Monotherapie nicht ganz so potent ist, wie die Standardtherapie, insbesondere wenn man die Wirkung im Gehirn – kein unwichtiger Ort – mitberücksichtigt. Wir haben seither die Monotherapien etwas verlassen, nicht zuletzt auch wegen der nicht unbedeutenden Toxizität der boosted Proteasehemmer, doch besonders in Spanien bleibt die Monotherapie aus Kostengründen im Fokus (s. webcast)

Ein neuer Stern am Himmel ?

Nun wurden am EACS gleich mehrere Monotherapie Versuche mit Dolutegravir präsentiert. Der 2. Generation Integrase Hemmer macht von sich reden, weil er offenbar eine hohe Resistenzbarriere haben soll (Mark Weinberg hat am EACS schon fast etwas zu euphorisch darüber berichtet, s. webcast).

Nun was da gezeigt wurde, war allerdings eher ernüchternd. Christine Katlama hat eine peinliche Präsentation einer Studie bei 27 HIV-Patienten mit 24 Wochen DTG-Monotherapie gebracht (webcast). Es schien, als ginge es ihr vor allem darum, die erste zu sein, die diese Studie macht. Doch die Studie wurde mit lausigen Einschlusskriterien gemacht. Sechs Patienten waren mit Raltegravir vorbehandelt. Und bei drei Patienten (alle RAL-vorbehandelt) kam es dann auch zum Therapieversagen mit Resistenzmutation im Integrase-Gen. Am Ende kam dann noch raus, dass die „Studie“ ohne Protokoll und ohne Ethikkommission durchgeführt wurde.

Nicht viel besser aber ehrlicher war das Poster aus einem Spanischen Zentrum, wo die Erfahrungen mit 21 DTG-Mono und 32 DTG+3TC Behandlungen zusammengefasst wurden. Diese Gruppe beobachtete nur ein virologisches Versagen, aber auch wieder bei einem Patienten, der schon unter Raltegravir ein Therapieversagen hatte. Keine gute Idee, solche Patienten zu einer Monotherapie zu motivieren….
Eine weitere Spanische Studie zu DTG-Monotherapie wurde von Estaban Martinez (webcast) präsentiert. Die Einschlusskriterien waren hier etwas strikter, insbesondere wählten sie eine tiefere Viruslast beim Einschluss (<37 kop/ml) und zeigten keine Versager bei 33 Patienten nach 24 Wochen Monotherapie. Sicher ein soliderer Ansatz.
Quintessenz: Wenn DTG-Monotherapie, dann sicher nur bei Patienten ohne früheres Therapieversagen. Aber in dieser Situation dürfte die DTG-Erhaltungstherapie – gut überwacht – eine Chance haben. Einmal mehr zeigt sich, dass eine lückenlose Dokumentation der HIV-Thereapie, wie wir das zum Beispiel in der Schweizerischen HIV Kohortenstudien (SHCS) pflegen, für die Langzeitbetreuung entscheidend sein kann.

Kurz erwähnenswert in diesem Zusammenhang die Studie mit DTG+3TC (PADDLE) von Pedro Cahn (webcast). Im Unterschied zu den vorgenannten eine Induktionstherapie. Eigentlich verstehe ich nicht, weshalb man das macht. Kosten und Nebenwirkungen sind ein Problem der langzeittherapie, mir scheint es unwesentlich, ob man vorher noch 3 Monate mit einer sehr gut wirksamen, bekannten Therapie beginnt. Da würde ich keine Experimente mehr wagen. Dennoch, auch diese DTG+3TC Therapie zeigte gute Wirksamkeit in den ersten 24 Wochen.

Guidelines

Das EACS Comittee hat grosse Arbeit geleistet und ein neues, dickeres Guideline-Büchlein (V 8.0) herausgebracht. Die Guidelines sind gut strukturiert, gut lesebar und auch online verfügbar. Interessant finde ich, dass von allen empfohlenen HIV-Therapien die ausgezeichnet verträgliche, bestens wirksame und in generischer Form erhältliche Erhaltungstherapie mit Nevirapin nur gerade in einer Fussnote erwähnt wird: „For other regimens based on 2NRTIs plus NVP, RPV, ETV or MVC, consultation with an HIV specialist is recommended.“
Weshalb Nevirapin heute in keiner Guideline mehr auftritt ist schwierig zu sagen. Wenn man die „Conflicts of interest“ am Kongress betrachtet, fällt auf, dass die Herstellerfirma von Nevirapin in den letzten drei Jahren eigentlich nicht mehr aktiv ist. Tatsächlich hat sich Boehringer Ingelheim vor Jahren aus dem HIV-Gebiet verabschiedet. Ich bin sicher, dass niemand in Guidelines Gremien bezahlt wird, um das eine oder andere Medikament zu portieren. Und ich anerkenne auch, wie umsichtig mit Interessenskonflikten umgegangen wird. Doch wenn eine Firma sich einfach nie mehr bei uns zeigt, kann das ein Medikament schon in Vergessenheit bringen….

Wir bleiben jedenfalls dabei: In St. Gallen bleibt Nevirapine die Erhaltungstherapie der ersten Wahl. Für die 80% der Patienten, welche initial keine Zeichen einer Toxizität haben, ist diese Erhaltungstherapie bezüglich Nebenwirkungen, Cholesterinprofil und Preis ungeschlagen. Bin gespannt, wie lange es dauert, bis vielleicht auch mal ein Generikum Einzug in die Guidelines hat.

Und zu guter Letzt – Neue Messgrösse für Eradikationsforschung:

Noch ein kleiner Hinweis auf einen excellenten Beitrag von Linos Vandekerckhove aus Paris (webcast) zur „HIV-Eradikation“. Die Gruppe hat relativ schön nachgewiesen, dass die Anzahl von HIV-DNA infizierten Zellen im Blut relativ gut mit der für die Eradikationsforschung wichtigen Messgrösse „viral outgrow“ korreliert (replikationskompetentes Virus, das in latent infizierten Zellen schlummert). Falls sich dies bestätigt, lässt sich relativ einfach die Grösse des HIV-Reservoirs messen. Siehe dazu auch unseren Bericht.


Prof. Dr. Pietro Vernazza

Ähnliche Beiträge

(K)ein Bericht vom ICAAC

Liebe Leser, für einmal möchten wir uns entschuldigen, dass Sie auf www.infekt.ch keinen Kongressbericht von diesem grossen Infektiologen-Kongress finden. Doch...  Mehr

Das häufige Wasserlassen mit oder ohne Brennen

Harnwegsinfekte in der PraxisDr. Stefano Bachmann, Praxis in Heiden In seinem halbstündigen Referat gab der Internist und Infektiologe St. Baumann einen praxisnahen Überblick...  Mehr

Wie viele Impfungen verträgt das Kind?

Der neue Impfplan für Kinder und Jugendliche PD Dr. Christoph Berger, Kinderspital Zürich Dieser Frage hat sich der Leitende Arzt des Kinderspital in...  Mehr