Bakterien im Blut – Herzultraschall nötig?

Findet man bei hospitalisierten Patienten einen Staphlylokokkus aureus im Blut, ist dies in der Regel eine Schwere Infektion und es stellt sich immer die Frage, ob dem Befund eine Endokarditis (Infekt der Herzklappen) zugrunde liegt. Eine neue Arbeit aus Minnesota postuliert eine Methode, mit der man relativ sicher sein kann, wann auf eine mit Ultraschalluntersuchung verzichtet werden kann. Eine Endokarditis ist eine schwere Erkrankkung die gerade im frühen Verlauf noch unerkannt bleiben kann. Eine Bakteriämie (Bakterien im Blut) mit S. aureus (SAB) muss nicht zwingend Folge einer Endokarditis sein. Da ein Herzultraschall von aussen eine Endokarditis auch nicht ausschliesst, muss oft eine Untersuchung über eine Sonde in der Speiseröhre (trans-oesophageal, TEE) durchgeführt werden. Könnte man diese eher aufwändige Untersuchung verhindern?

Retrospektive Studie
Die Autoren der Studie haben anhand der vorliegenden Daten einen Score entwickelt, der bei gewissen Patienten recht gut voaraussagen kann, bei welchen Patienten auf die Untersuchung verzichtet werden kann. Untersucht wurden zwischen 2006 und 2011 hospitalisierte Patienten mit SAB (n=678).

Resultate
Etwa ein Viertel der Patienten hatten die Infektion bereits bei Spitaleintritt (community acquired). Gut die Hälfte (56%) kamen aus einem Pflegeheim o.ä. (healthcare associated) und bei 20% erfolgte die Infektion erst während des Spitalhaufenthaltes (nosokomial, >48h nach Eintritt). 39% der S.aureus Isolate waren Methicillin resistent (MRSA). Bei 71% aller Patienten wurde eine TEE Untersuchung durchgeführt.
Insgesamt konnte in 13% (85/678) die Diagnose einer Endokarditis mittels modifizierten Duke Kriterien gestellt werden. 66% der Infekte betraf normale Herzklappen, 15% Prothesenklappen und bei 29% war die Infektion assoziiert einem Schrittmacher (9% Intracardiac device, ICD; 20% Pacemaker, PM). Von den diagnostizierten Endokarditien waren 22% community-acquired, 11% healthcare-associated und 7% nosokomial.

Entscheid braucht Zeit!
Die Autoren verwendeten für ihr Scoring-System einen wichtigen Faktor: die Zeit. Für die Beurteilung einer Infektion fehlen uns zu Beginn meist noch wichtige Zeichen. Daher haben die Autoren den Entscheid auf die Beurteilung an zwei Zeitpunkten abgestützt: Erster und fünfter Tag.

Entscheid am ersten Tag:
Bei Patienten mit Fremd-Material im Herzen (ICD, PM, Klappenprothese) die von zu Hause hospitalsiert werden, wird immer eine TEE vorgeschlagen. Für Patienten aus einem Pflegeheim nur, wenn ein Pacemaker vorhanden ist. In allen anderen Fällen kann man zuwarten.

Re-Evaluation am 5. Tag
Entscheidend ist hier, dass immer eine zweite Blutkultur 2-3 Tage nach Therapiebeginn angelegt wird. Ist diese auch hier noch positiv, so soll die TEE bei allen Patienten

• mit Fremdkörpern im Herzen (Klappenprothese, PM oder ICD), und
• die von zu Hause kommen (community acquired)

durchgeführt werden. In der Erhebung der Autoren wurden mit diesem Vorgehen 98.8% aller Patienten mit Endokarditis bei SAB erfasst.

Diskussion
Diese Studie stellt sie ein einfaches System vor um Patienten zu identifizieren, welche von einer Echokardiographie nicht profitieren. Entscheidend dabei ist der zweizeitige Ablauf. Bei unspezifischen klinischen Zeichen ist eine tägliche Beurteilung des Patienten unerlässlich.
Das retrospektive Design ist sicher eine Limitation der Studie. Da Drogenkonsumenten unterrepräsentiert waren ist es fraglich, ob dieses Scoring System auch für diese Population gültig sei. Nun gilt es, das neue Scoring System prospektiv zu evaluieren. Bis dahin ist und bleibt die zusätzliche repetitive klinische Untersuchung die wichtigste Entscheidungsgrundlage ob eine Echokardiographie notwendig ist.

Daran denken – Blutkulturen im Verlauf abnehmen!
In dieser Klinik in Minnesota wurden bei 98% der Patienten mit SAB im Verlauf Blutkulturen abgenommen. Dies ist fast perfekt und entspricht leider nicht unserem klinischen Alltag. Auch in der Literatur werden tiefere Zahlen (INSTINCT cohort 56.2%, SABG cohort 67.4%). Da gibt es sicherlich Handlungsbedarf.