Ebola – Wichtige Erfahrungen in Westafrika

Diese Woche präsentiert das NEJM gleich drei wichtige Arbeiten zu den aktuellen Ebola-Ausbrüchen in Westafrika und Kongo. Wir möchten hier nur die für uns wichtigsten Punkte zusammenfassen. Die drei Arbeiten befassen beleuchten drei verschiedene Aspekte und kommen aus drei verschiedenen Ländern.

•  Schieffelin et al berichten aus Sierra Leone und beschreiben ausführlich das klinische Bild der Ebola Erkrankung. Sie fokussieren auch auf prognostische Faktoren welche helfen, den Verlauf abzuschätzen was letztendlich auch wichtig ist für die Triage und Einteilung der limitierten Behandlungsressourcen.
•  Chertow et al berichten aus einem grossen Behandlungszentrum in Monrovia (>700 Fälle) und die Erfahrungen mit der Triage der Erkrankten in drei Behandlungsgruppen. Sie zeigen auch, wie die Ressourcen optimal einzusetzen sind und dass selbst unter diesen eindrücklichen Arbeitsbedingungen keine Ansteckungen auftraten.
• Maganga et al, schliesslich, analysieren den Outbreak in Kongo, zeigen, dass es sich um ein anderes Virus als dasjenige aus Liberia handelt und dass rechtzeitig durchgeführte Isolationsmassnahmen einen grösseren Ausbruch verhindern können.

Im Folgenden möchten wir aus den zitierten Arbeiten – die noch zahlreiche weitere Einblicke erlauben – drei Punkte hervorheben, die fur unser Verständnis und eine allfällige Vorbereitung in Europa wesentlich sein könnten. Keiner dieser Punkte ist neu, doch in diesen Arbeiten sind sie gut illustriert und dokumentiert.

1. Klinik: Vitales Krankheitsbild mit Magendarm-Beschwerden im Vordergrund, prognostisch schlecht sind  Alter (>45) und Leber-/ Nierenbeteiligung.
2. Isolation verhindert Epidemie, Ansteckend sind die späten
3. Persönliche Schutzkleidung ist anstrengend und erlaubt eine Arbeit für max. 60 Minuten. Doch sie schützt vollständig vor einer Infektion.

Klinik, Prognose und Infektiosität
Das klinische Bild wird dominiert in den ersten drei Tagen durch Fieber (fast obligat), Muskelschmerzen, Müdigkeit wie bei vielen vitalen Infektionen. Auch Konjunktivitis wird beobachtet, doch respiratorische Symptome (Husten, Atemnot), Hautausschlag gehören nicht zum Bild von Ebola.

In dieser frühen Krankheitsphase (72h!) kann die Ebola-PCR im Blut noch negativ sein. Die Autoren aus Liberia berichten auch, dass keiner ihrer >700 Patienten – soweit man dies untersuchen konnte – von einem Patienten in dieser frühen Phase infiziert wurden.

In den folgenden 10 Tagen folgen die schweren gastrointestinalen Symptome der Ebola-Erkrankung: Zunächst Magenschmerzen, gefolgt von Erbrechen und wässrigen Durchfällen (bis 5 L/d). Entscheidend ist in dieser Phase die ausreichende Wasserzufuhr.
Ab der zweiten Krankheitswoche entwickelten viele Patienten nebst Schock +/- Organversagen auch neurokognitive Veränderungen, Verwirrungszuständen bis zum Delir. Diese schweren Verläufe fand sich bei rund 60% der Patienten in Liberia. Dann sind Heilungen selten, was möglicherweise auch auf die limitierten Behandlungsressourcen in Westafrika zurückzuführen ist.

Prognostisch gilt: Wer die ersten 13 Krankheitstage überlebt, ist „über dem Berg“, berichten die Autoren aus Liberia. Doch auch nach der Abheilung (3 Tage kein Durchfall, PCR-negativ) können neuropsychologische Defizits persistieren.
Ein fataler Verlauf ist häufiger bei Patienten, die sich anfangs mit Fieber >38°, Durchfall oder Schwindel und Schwächegefühl präsentieren. Andere Vitalzeichen oder Symptome sind kaum prognostisch hilfreich.

Isolation verhindert Übertragungen:
Aus allen Arbeiten geht klar hervor, dass die durchgeführten Isolationsmassnahmen und die persönliche Schutzbekleidung genügen, um eine weitere Übertragung des Erregers zu verhindern. Das Problem ist, dass die Patienten rechtzeitig diagnostiziert werden müssen und dass die Behandlungszentren einen so guten Ruf haben, dass sich Erkrankte auch tatsächlich in diese Isolationszonen einweisen lassen.
Entscheidend ist dabei die Früherkennung (virales Krankheitsbild, Kontakt mit Ebola-Kranken in den letzten 3 Wochen). gelingt es, Patienten in den erste drei Tagen zu isolieren, so ist die Ausbreitung zu stoppen.

Persönliche Schutzbekleidung schützt, behindert aber die Arbeit
Aus Liberia wird berichtet, dass die Mitarbeiter mit den Schutzkleidern 45 bis max. 60 Minuten arbeiten konnten, und dann selbst unter Dehydratation litten. Ein Arzt ist dort für 30-50 Patienten zuständig. Seite Evaluation pro Patient konnte somit nicht mehr als 1-2 Minuten in Anspruch nehmen. Doch diese Massnahmen verhindren wirksam eine Übertragung auf Mitarbeiter.

Unter den harten Arbeitsumständen und mit den knappen Ressourcen mussten die Mitarbeiter von Médecins sans Frontières eine klare Triage vornehmen. Wer sich selbst pflegen konnte, wurde isoliert und hat die hohen Flüssigkeitsmengen oral selbst zugeführt, erhielt ausreichend Antiemetika und Durchfallmittel. Die Pflege mit intravenösen Infusionen wurde limitiert für diejenigen Patienten, die sich nicht selbst pflegen konnten und hypovoläm waren. Patienten im Schock mit Organschaden wurden aufgrund der miserablen Prognose nicht mehr behandelt.

Beeindruckend!
Wir ziehen den Hut vor den Pflegenden und Ärzten, die diese wichtige Arbeit im Epidemiengebiet ausführen. Ohne sie hätten die Behandlungszentren keine Chance, von der Bevölkerung als positiv angesehen zu werden und Isolationsmassnahmen würden noch weniger durchgeführt.