Frühzeitige HIV-Therapie als Herzinfarktprophylaxe?

Wir haben in den letzten Jahren sehr viel über die Zusammenhänge zwischen HIV-Infektion und Immunaktivierung gelernt. Neuere Studien scheinen den Kausal-Zusammenhang zu erhärtern. Eine rechtzeitig eingesetzte HIV-Therapie senkt somit auch das Herzinfarkt-Risiko.

Ausgangssituation:
Risikofaktoren wie Hypertonie, Nikotinkonsum, Diabetes, Hyperlipidämie sind für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen bekannt. Eine HIV-Infektion (SMART-Studie) und eine antiretrovirale Therapie (ART) (AIDS D:A:D, 2003) stellen ebenfalls ein Risiko für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung (CVD) dar.  
 
Die Untersuchung:
Eine US-amerikanische Multicenter-Studie ging der Frage nach ob ausserdem eine niedrige CD 4 Helferzellen-Zahl einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt. 
 
Hierzu wurde auf die Daten der HIV Outpatient Study (HOPS) zurückgegriffen. Für den  Zeitraum zwischen Januar 2001 und  September 2009 wurden 2005 HIV- Patienten entsprechend ihrem 10 Jahres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse kategorisiert und beobachtet bis ein kardiovaskuläres Ereignis, der Tod, oder ein Kontaktabbruch eintraten. Ein möglicher Zusammenhang von CD4 Zell-Zahl und CVD wurde mittels Fall-Kontroll-Design untersucht.
 
Was wurde festgestellt:
Es zeigte sich, dass in der multivariaten Cox Analyse eine CD4 Zell-Zahl von < 350 /ul verglichen mit einer Anzahl von > 500 /ul mit häufigeren kardiovaskulären Ereignissen (HR 1,58; 95% Confidenzinterval: 1.09 – 2,30) assoziiert war. In der multivariaten Fall-Kontroll-Analyse konnten die bekannten traditionellen Risikofaktoren (Hypertonie, Hyperlipidämie, usw.) und die letzte CD 4 Zell-Zahl < 500 /ul als unabhängige Risikofaktoren identifiziert werden. Hingegen konnte kein Zusammen festgestellt werden zwischen kumulativer Dauer der ART oder bestimmten antiretroviralen Medikamenten (NNRTIs, NRTIs, PIs und Einzelsubstanzen).
 
Die Autoren folgern daraus, dass eine CD4 Zahl von < 500 /ul einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung darstellt, vergleichbar den traditionellen Risikofaktoren.
 
Kardiovaskuläre Erkrankungen bei HIV – schadet oder nützt ART?  
Interessant an der vorliegenden Studie ist unter anderem der fehlende Nachweis einer direkten Auswirkung der ART auf die gemessenen Endpunkte. Eine Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos durch Alteration des Lipidstoffwechsels oder durch direkte Wirkung der antiretroviralen Substanzen wird heutzutage vermutet. Eine Häufung kardiovaskulärer Ereignisse wäre somit unter ART zu erwarten. Demgegenüber steht die Annahme, dass HIV oder die chronisch entzündliche Immunantwort auf HIV, einen unabhängigen Risikofaktor für CVD darstellt. Beide Effekte heben sich möglicherweise auf im Hinblick auf das Auftreten der gemessenen Endpunkte.
 
Niedrige CD4 Zahl – hohes CVD-Risiko?
Passend hierzu scheint der vermutete Pathomechanismus die ahterosklerotische Plaque-Ruptur zu sein. Im Rahmen der chronischen Entzündung nach HIV Infektion können in atherosklerotischen Läsionen vermehrt aktivierte CD4 Zellen nachgewiesen werden. Dies ist vor allem der Fall bei einer fortgeschrittenen HIV Erkrankung mit reduzierter gesamt CD4 Zell-Zahl. Ein hohe Zahl von aktivierten CD4 Zellen (zusammen mit proinflammatorischen Zytokinen) destabilisiert Plaques und führt über eine Entzüdungskasskade zur Ruptur. Somit erscheint die gezeigte Assoziation einer (niedrigen) CD 4 Zahl < 500 /ul mit einem erhöhtem kardiovaskulären Risiko pathophysiologisch plausibel.   
 
Fazit:
Essentiell zur Vermeidung von CVD ist weiterhin die Kontrolle der traditionellen Risikofaktoren. Zusätzlich sollte die HIV Therapie aber frühzeitig (weniger chronische Entzündung) und individuell auf das Risikoprofil der Patienten abgestimmt begonnen werden. Eine niedrige CD 4 Zahl spricht (da unabhängiger Risikofaktor für CVD) für den zügigen Beginn einer ART.
In Zukunft sind aber weitere kontrollierte, randomisierte Studien notwendig um nachzuweisen ob ein früherer Beginn wirklich eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen mit sich bringt.

Quelle: Lichtenstein, CID 2010; 51(4):435–447


Dr. med Bernhard Dennenmoser

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