Behandlung der bakteriellen Prostatitis

Die Entzündungen der Prostata sind nicht selten und doch sind die therapeutischen Möglichkeiten begrenzt. Ein Übersichtsartikel im CID fasst das heutige Wissen zur bakteriellen Prostatitis zusammen.

Prostatitis: Keine Seltene Erkrankung
Bis zu 25% aller Männer erkranken einmal in ihrem Leben an einer Prostatitis. Ein Krankheitsbild mit Schmerzen und Brennen beim Wasserlösen, diffusen Beckenschmerzen und Fieber. Rezidive sind bei häufig. Häufig ist die Ursache unklar, weniger als 10% der Fälle sind bakteriell bedingt – und nur um diese geht es in diesem Review-Artikel. Therapie und Ursache der abakteriellen Prostitis sind weitgehend unklar, es gibt keine eindeutig gute Behandlung. Diese Gruppe wird hier auch nur kurz Erwähnung finden.

Klinik und Diagnostik
Die meisten Fälle von bakteriellen Prostitiden treten nach Harnwegsinfektionen auf. Risikofaktoren stellen aber auch genitale Eingriffe dar (zB transrektale Prostatabiopsie) oder bestehende Urethrastrikturen. Die Symtpome einer akuten bakteriellen Prostatitis beginnen plötzlich, mit Brennen beim Wasserlösen, diffusen Schmerzen und Fieber sowie genitalen Schmerzen oder Schweregefühl im Beckenboden, manchmal auch mit sexueller Dysfunktion wie Ejakulationsschmerz oder Blutejakulation. Nur in etwa 5% entwickelt sich aus einer akuten eine chronische Prostatitis, welche durch eine Persistenz der Symptome während mehr als 3 Monate mit erneuter Bakteriurie definiert wird. Bei der akuten Protatitis ist die Prostatapalpation sehr schmerzhaft und kann zu Bakteriämien führen -> Ärzte, vorsichtig untersuchen!

Bei der chronischen Prostatitis ist die Prostata weniger dolent, induriert, zT nodulär verändert. Beim Verdacht auf Prostatitis sollten auch die wichtigsten STDs (Gonokokken und Chlamydien) v.a. beim unter 35-Jährigen gesucht, ein Urinstatus sowie ein Urikult abgenommen werden. Blutkulturen sind nur bei akuter Prostatitis sinnvoll. Die Diagose einer chronischen Prostatitis wird anhand der 4 Gläserprobe gestellt (Urinkultur und Leukozyten vor und nach Prostatamassage, wobei nach Massage deutlich mehr Leukozyten und Bakterien zu finden sind als vorher). Eine Restharnbestimmung wird empfohlen. PSA ist bei der akuten Form in 60% erhöht, bei der chronischen in 20%, bei der abakteriellen Prostatitis in 10%.

Erregerspektrum
Als Erreger kommen v.a. gramnegative Keime in Frage, in 50-80% E.coli, Klebsiellen und Proteus zu 30%, <5% Pseudomonas. Grampositive Keime wie Enterokokken kommen zu 10% vor, auch Streptokokken und Staphylokokken sind als Erreger akzeptiert. Pseudomonas und Staph aureus kommen v.a. bei nosokomialen Prostatitiden vor. Insbesondere bei der chronischen Prostatitis kommen atypische Erreger vor (Chlamydien 37%, Trichomonaden 11% und Ureaplasmen). Auch Mykoplasma genitalium oder Mykobakterien sowie Gonokokken oder Pilze sind beschrieben.

Therapie
Die antibiotische Therapie der Prostatitis ist dadurch erschwert, dass die meisten Substanzen schlecht in die Prostata penetrieren. Zur Therapie der akuten batkeriellen Prostatitis sollte bei systemischen Symtpomen eine iv-Therapie intial gegeben werden. Gerade in die akut entzündete Protata penetrieren die meisten AB gut. Dafür sind entweder Piperazillin oder ein Cephalosporin empfohlen, je nach Resistenzlage (ESBL) auch ein Carbapenem. Stabile Patienten können mit einem Fluorochinolon behandelt werden. Die Therapiedauer beträgt 2 bis 4 Wo je nach Schweregrad.
Die Therapie der chronischen Prostatitis sollte mindestens 4-6 Wochen dauern, bei Prostatasteinen auch länger. Die Therapie sollte hier nur anhand des Antibiogramms begonnen werden. Wenn möglich werden Chinolone bevorzugt. Als Alternative kann Baktrim gegeben werden, es ist den Chinolonen jedoch in Bezug auf Gewebepenetration unterlegen. Auch hat sich gezeigt, dass einige Patienten ohne klar bakterielle Prostatitis unter AB-Therapie Besserung erfahren. Daher empfehlen die Autoren bei fehlendem Keimnachweis einen limitierten Versuch von maximal 6 Wochen zu machen, doch bei fehlender Besserung keine weiteren Antibiotikakuren. Weiter wird bei der abakteriellen Prostatitis eine zusätzliche Alphablocker- Therapie wird empfohlen, die 5-alphareduktase Hemmer haben jedoch keinen Benefit gezeigt. Antientzündliche Medikamente sind auch wenig wirksam. Es gibt kaum wirksame Optionen, weder operativ noch medikamentös kann eine gut wirksame Therapie angeboten werden.

Ingesamt zeigt der Artikel auf, wie wenig wir über ein häufiges Krankheitsbild wissen und wie wenige Therapieoptionen wir haben – bakteriell und abakteriell!

Quelle: CID 2010:50(15 June)


Dr. med Beate Tanner-Steinmann

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