Anale Chlamydieninfektionen bei MSM

.. mit besonderer Berücksichtigung von Häufigkeit und Symptomatik des Subtyps L (= Lymphogranuloma venereum).

Chlamydia trachomatis
Im Rahmen der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie wurden 2007/08 bei 147 HIV-positiven MSM rektale Abstriche durchgeführt. Voraussetzung waren 1 oder mehr Episoden von ungeschütztem rezeptivem analen Geschlechtsverkehr in den vorhergehenden 2 Jahren und/oder Proktitiszeichen (letztere wurden von 20% aller Teilnehmer angegeben).
Ergebnis (CID 2009): bei 11% der Patienten wurde Chlamydia trachomatis nachgewiesen, und das zumeist ohne dass die Patienten Symptome hatten!

Eine weitere Studie (SMW 2010) untersuchte ein leicht anderes Patientenkollektiv:
dabei handelte sich um 262 MSM, die sich zwischen 2003 und 2007 in einer "gay-friendly" privaten Praxis für Dermatologie und Geschlechtskrankheiten in Zürich wegen analen Schmerzen und/oder -Ausfluss vorgestellt hatten; d.h., hier hatten alle Zeichen einer Proktitis. Ergebnis hier: 47 Patienten (18%) waren positiv auf Chlamydien (hier liegt uns die speziellen Häufigkeiten aufgeteilt auf HIV positiv und HIV negativ nicht vor). 

Chlamydien vermehrt suchen und behandeln, auch zur HIV-Prävention?  
Diese hohe Prävalenz zusammen mit einer starken Assoziation mit ungeschützter GV mit wechselnden Partnern legt nahe, dass Chlamydien bei der Übertragung von HIV unter MSM eine Rolle spielen könnten.
Es ist zu diskutieren, ob Chlamydien vermehrt auch bei asymptomatischen MSM mit Risikoverhalten gesucht und behandelt werden sollten.
 

Lymphogranuloma venereum (LGV)
Bis 2003 hatten wir Lymphogranuloma venereum, eine durch Chlamydia trachomatis Serovare L1-3 verursachte sexuell übertragbare Erkrankung, für eine "tropische" Erkrankung gehalten, mit Vorkommen fast nur in Teilen Afrikas, Lateinamerika und Asien.
Doch mit einem Mal stand LGV ante portas, mit Berichten über Vorkommen bei MSM in verschiedenen europäischen Städten.
Gelernt hatten wir, dass diese Erkrankung sich in den Tropen mit einer oder mehreren genitalen Ulcera und Papeln zeigt, gefolgt von inguinaler Lymphadenopathie (Bubo), und dass in der Folge Komplikationen wie Lymphoedem, Abszess, Strikturen auftreten können. Aus den MSM- Communities wurde aber ein anderes Krankheitsbild gemeldet mit im Vordergrund stehender Proktitis.

Wie häufig fand sich LGV in der ersten Studie, d.h. bei (in  80% asymptomatischen) hiv-positiven MSM?
Ledigleich ein Patient unter den 11%  Patienten mit Chlamydiennachweis hatte eine LGV-Infektion. Dieser Patient berichtete über eine 7-tägige Symptomatik mit rektalem Ausfluss, Krämpfen und blutigem Stuhl. Er hatte über >60 GV- Partner über die letzten 2 Jahren.

Wie häufig fand sich LGV in der zweiten Studie, d.h. bei MSM, die sich wegen einer Proktitis vorgestellt hatten?
Bei den 47 Patienten mit Nachweis von Chlamydien handelte es sich bei 11 Patienten um den Subtyp L2, also Lymphogranuloma venereum. Dabei gaben 10 Patienten westeuropäische Städte als wahrscheinlichen Infektionsort an, nur bei einem war die Krankheit am ehesten in Thailand erworben.
9 der 11 Patienten waren HIV positiv, mit durchschnittlich guter Immunsituation. Bei 2 Patienten wurde zusätzlich N. gonorrhoeas gefunden, bei einem eine Syphilisinfektion.
Klinisch präsentierte sich die Erkrankung auch hier mit anorektalen Schmerzen, analem Ausfluss (purulent; seltener (auch) hämorrhagisch), Tenesmen und Änderung der Defäkationsfrequenz. Keiner der Patienten  wies eine Lymphadenopathie auf.

Überlegungen der Studienautoren:
– Fast alle Fälle von LGV bei MSM treten als Proktitis auf. Inguinogenitale Erkrankungen bei MSM seien zwar beschrieben, aber kämen sehr selten vor. Damit müsse von einer rektal-rektalen Transmission ausgegangen werden.
– HIV wurde als der grösste Risikofaktor herausgearbeitet; die genauen Mechanismen sind aber unklar. Es gebe aber keine Hinweise, dass LGV als opportunistische Erkrankung angesehen werden müsse. Als zusätzliche Risikofaktoren wurden auch hier eine hohe Zahl von Sexualpartnern, ungeschützter Analverkehr und Praktiken mit möglicher rektal-rektalen Übertragung/ Verletzung der rektalen Schleimhaut angegeben.
(Anmerkung der Kommentatorin: dann könnte man auch hier annehmen, dass eine Erkrankung mit LGV bei HIV-negativen das Risiko für eine HIV-Erkrankung erhöht; um so wichtiger wäre eine (korrekte) Behandlung, s.unten).

Interessantes Detail: 4 Patienten wurden, vor Kenntnis des L2-Serotyps, mit 1 x 1g Azithromycin erfolgreich behandelt…. – grundsätzlich sollte aber gemäss Guidelines mit Doxycyclin 2 x 100 mg über 21 Tage behandelt werden.

Quellen:
Dang T et al, CID 2009:49, 1532-35
Kamarashev J et al, SMW 2010;140(13-14):209-212


Dr. Barbara Bertisch

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