Die Liaison dangereuse von Schwangerschaft & H1N1

Die Schwangerschaft ist eine Risikosituation bei pandemischer Grippe H1N1 («Schweinegrippe» / «Mexikanische Grippe»). Dies belegt eine neue Untersuchung aus Kalifornien.

Die vergangenen Monate, in denen die pandemische Grippe die Welt verunsicherte, haben gezeigt, dass die Infektion besonders für Menschen gefährlich ist, welche gewisse Risiken mit sich bringen – dazu gehört auch die Schwangerschaft.  Daher die Empfehlung an Schwangere, sich impfen zu lassen und frühzeitig bei Grippesymptomen mit einer Tamiflu-Therapie zu starten. Dass diese Empfehlungen «Hand und Fuss» haben, zeigen die Daten aus Kalifornien, welche aktuell im NEJM publiziert wurden.

Schwangere Frauen haben ein leicht erhöhtes Risiko, an Infektionskrankheiten zu erkranken. Dies hängt damit zusammen, dass das Immunsystem in gewissem Sinne «gebremst» wird, um das Kind im Uterus, welches genetisch nicht identisch ist mit der Mutter, nicht als fremd zu erkennen und abzustossen. Das Risiko besteht nicht für alle Infektionskrankheiten in gleichem Masse und andere Faktoren spielen ebenso eine Rolle. Fallbeschreibungen der H1N1-Infektion wiesen schon früh auf ein erhöhtes Risiko für Schwangere hin (siehe z.B. Lancet). Und auch bei vorangegangenen Influenzaepidemien und -pandemien waren Schwangere vermehrt betroffen.

Schwangere viermal häufiger hospitalisiert
Zahlen der ersten H1N1-Monate in den Vereinigten Staaten hatten gezeigt, dass viermal so viele schwangere Frauen hospitalisiert wurden als andere Bevölkerungsgruppen. Dies war Anlass für die Public-Health-Verantwortlichen des Staates Kalifornien die Hospitalisationsdaten aller Patientinnen genauer unter die Lupe zu nehmen, welche zwischen April und August 2009 wegen einer H1N1-Infektion hospitalisiert waren und entweder schwanger, direkt postpartal (bis 2 Wochen nach Geburt) oder in sogenannt «gebärfähigem Alter» (15–44j.). Gesucht wurde nach Unterschieden zwischen den Gruppen, nach Risikofaktoren und eventuell erkennbaren Alarmzeichen, die auf einen schweren Verlauf hindeuten könnten.
Im Beobachtungszeitraum kamen in Kalifornien ca. 188 000 Kinder zur Welt. Gleichzeitig schwappte eine H1N1-Pandemiewelle von Süden aus Mexiko über das Land. 239 Frauen zwischen 15 und 44 Jahren mussten mit schweren Grippesymptomen hospitalisiert werden, davon waren 94 schwanger, 8 hatten vor kurzem geboren und weitere 137 waren weder schwanger noch postpartal. Auffallend war, dass die ersten beiden Gruppen weniger zusätzliche Risiken (Komorbidität) mit sich brachten, als die anderen Patientinnen: 34% vs. 25% vs. 60%. Dies spricht dafür, dass die Assoziation mit der Schwangerschaft allein tatsächlich ein Risikofaktor für eine H1N1-Erkrankung birgt…und dies noch einige Zeit nach Geburt des Kindes. 95% der hospitalisierten Schwangeren waren im zweiten oder dritten Trimenon der Schwangerschaft. Insgesamt mussten 22 schwangere und postpartale Frauen intensivmedizinisch betreut werden. Fünf atmeten so schwer, dass sie noch am ersten Tag der Hospitalisation intubiert werden mussten und 8 von 22 starben (total Todesfälle 25 von 239). Von diesen 8 hatten wiederum 6 eine komplizierende Grunderkrankung (Schiddrüsenunterfunktion 2, Asthma 2, Gestationsdiabetes 1, Morbus Hodgkin 1).

Therapieverzögerung durch falsch negativen Schnelltest
Auffallend war der schnelle Verlauf von Symptombeginn bis zur Verschlechterung und «fatal» war ist die Tatsache, dass viele Frauen die Therapie zu spät erhalten hatten: Keine der Verstorbenen hatte Tamiflu innerhalb der ersten 48h bekommen und das relative Risiko eines schweren Verlaufes bei spätem Therapiestart lag bei 4.3 im Vergleich zur Frühtherapie. Ein Grund dafür mag sein, dass grundsätzlich Unsicherheit besteht gegenüber Medikamentengabe in der Schwangerschaft, aber geradezu in die Irre geführt, hatte die schlechte Performance des oft angewandten Influenza-Schnelletests: 38% der getesteten Frauen waren trotz späterer H1N1-Diagnose im Schnelltest (falsch) negativ; von den Frauen, die verstarben waren es gar 6! Dass die Sensitivität des Test, der zwischen Influenza A und B unterscheiden kann relativ schlecht ist, ist bekannt. Aufgrund der Resultate hätte er besser nicht angewandt aber werden sollen.

Fazit
Schwangere und postpartale Frauen haben – unabhängig von einer Grunderkrankung – ein erhöhtes Risiko einen schweren Krankheitsverlauf zu erleben. Eine Therapie sollte möglichst früh, innerhalb der ersten 48h begonnen werden, ohne dass auf das Resultat des Rachenabstrichs gewartet wird und ein Influenza-Schnelltest darf nicht Grundlage sein für den Therapiestart.

Quelle: Louie et al, NEJM, Jan 7;362(1):27-35. Epub 2009 Dec 23.


Dr.med. Sabine Majer

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