H1N1-Pneumonie Fall 1: Am Anfang nur Bauchweh und dann 2 Wochen Hospitalisation

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Unauffälliger Krankheitsbeginn mit Bauchbeschwerden
Ein 38jähriger Mann wird von einem Regionalspital zugewiesen wegen respiratorischer Verschlechterung bei bereits bestätigter A/H1N1v-Infektion.  Die Symptomatik beginnt sechs Tage vor Einweisung mit gastrointestinalen Beschwerden. Am folgenden Tag traten Husten und Gliederschmerzen auf, am 4. Tag vor Einweisung Fieber bis 40.3°C. Bei einer ambulanten Kontrolle durch den Hausarzt fand sich 2 Tage vor Einweisung nur fraglich eine streifige Veränderung im Röntgen-Thorax (s. erstes Bild rechts).

Am folgenden Tag erfolgte bei persistierendem Husten und Fieber Hospitalisation in einem Regionalspital; ein Nasen-Rachen-Abstrich auf A/H1N1v PCR war positiv. Aufgrund der mehrtägigen Symptomatik und dem vermeintlich unauffälligen Verlauf Verzicht auf Therapie mit Oseltamivir. Infolge weiterer respiratorischer Verschlechterung Beginn einer antibiotischen Behandlung mit Co-Amoxicillin. Abends nach Erhalt des Thorax-Röntgenbildes (Abb. links)  dann Verlegung ins Zentrumsspital wegen respiratorischer Dekompensation und Beginn einer Influenza-Therapie mit Oseltamivir (Tamiflu) in doppelter Dosis (2x150mg/d).

Unerwartet rasche pulmonale Dekompensation – Eindrücklicher Auskultationsbefund
Bei eindrücklichen klingenden Rasselgeräuschen beidseits weist der Patient eine Tachypnoe auf (AF 25/min), mit 5 l Sauerstoff beträgt die O2-Sättigung 93%. Das Blutbild zeigt eine leichte Panzytopenie, das CRP ist auf 117 mg/l erhöht bei unauffälligem Procalcitonin. Der BMI des Patienten beträgt 39 (Adipositas Grad II). Im Verlauf berichtet der Patient über vorbekannte Tagesmüdigkeit und Schnarchen (DD Schlafapnoesyndrom). Seinen Zigarettenkonsum (60 Pack-Years) hatte der Patient vor 5 Jahren gestoppt.

Weitere Zustandverschlechterung trotz Tamiflu und Antibiotika
In den Folgetagen verschlechtert sich die respiratorische Lage zunehmends. Sprechdyspnoe. Der Patient benötigt 9l Sauerstoff mit Reservoir-Maske.  Eine Verlegung auf die Intensivstation wird erwogen, kann aber vermeiden werden. Ein Verlaufs-Röntgenthorax zeigt an Tag 4 der Hospitalisation (s. Abbildung rechts) unverändert massive diffuse Infiltrate. Der Patient verspürt aber eine leichte Besserung der Dyspnoe, er berichtet über einen Rückgang des Hustens. Am 5. Hospitalisationstag im Zentrumsspital (total 6. Hosp.-Tag) fällt die Temperatur erstmals unter 38°C. Das CRP erhöht sich gleichentags auf 244 mg/l, bei Normalisierung von Leukozyten und Thrombozyten.

Am Tag 8 Rückgang der auskultatorischen Befunde; gleichzeitig erstmals blutiges Sputum. Prednison wird in einer Dosis von 1 mg/kgKG/Tag gestartet. In der Folge zeigt sich eine rasche Verbesserung (Thoraxbild links) ab dem 9. Tag benötigt der Patient keinen Sauerstoff mehr, ist mit leichter Anstrengungsdyspnoe mobil. Gleichentags wird Oseltamivir (bisher in doppelter Dosis) gestoppt, die Steroide ausgeschlichen. Entlassung nach 12 Tagen Hospitalisation (+2 Tage Regionalspital).