Schulen schliessen zur Prävention von H1N1?

Zur Zeit laeuft in den USA eine interessante Auseinandersetzung zur Frage, ob das Schliessen von Schulen die Ausbreitung einer H1N1 Influenza abbremsen kann und ob sich die Massnahme lohnt. Wir stellen einige Hintergrundinformationen zusammen.

Ein erster Outbreak
Am 30. April 09 berichtet das CDC im MMWR über einen ersten Ausbruch von Mexikanischer Grippe H1N1 in einer Schule (St. Francis) in New York. Bereits am 23. April, also vor der Alarmierung durch die WHO, hat das Gesundheitsamt in NYC über 100 Fälle von mild und unkompliziert verlaufenden respiratorischen Infekten berichtet. Am 23. und 24. April konsultierten 222 Schüler einer Schule mit 2686 Schülern den Ärztlichen Dienst und blieben der Schule fern. Erst später wurde die Erkrankung als H1N1 "Swine Flu" identifiziert. Keiner der Schüler (und ein erkrankter Lehrer) waren in der Woche davor in Kalifornien, Texas oder Mexico!. Die nebenstehende Abbildung zeigt den zeitlichen Ablauf der Erkrankungen bei 44 Schülern mit dokumentierter Infektion. Dieser Ausbruch war die grösste beobachtete Fallserie in einer Schule in dieser H1N1 Epidemie bis Mitte Mai. Das Beispiel zeigt, wie rasch sich ein Influenza-Virus in einer Schule ausbreiten kann. Ein guter Teil der am 23.4 Erkrankten dürfte duch Personen angesteckt worden sein die am 20. bis 22. April krank wurden.

Schliessen von Schulen als wichtigste Massnahme
Unmittelbar nach dem Erkennen der Problematik in Mexico City wurden die Schulen und andere öffentliche Einrichtungen geschlossen. Der Effekt war phänomenal. Die Erkrankungszahlen sanken um 90% (s. Bericht zur Inkubationszeit) In zahlreichen weiteren Fällen weltweit haben Behörden die Schliessung von Schule angeordnet.

Die Theorie hinter dem Schliessen von Schulen
Der Effekt auf eine Influenza-Epidemie durch das Schulen ist gut erforscht. Schon während der Asiatischen grippe 1957 zeigte sich, dass Ortschaften mit einer Strategie zur Schliessung von Schulen viel weniger betroffen waren als andere ohne eine solche Strategie.
Das CDC hat in seiner Vorbereitung auf eine H5N1-Pandemie das Schliessen von Schulen als wichtigste Massnahme angesehen (s. Präsentation zu "non-pharmaceutical strategies to limit…" von Martin Cetron, CDC). Die nebenstehende Abbildung aus dieser Präsentation zeigt den Effekt einer Kombination von Massnahmen. Blau: keine Massnahme, Lila: nur Schulen schliessen, die weiteren Säulen dann mit einer zusätzlichen "social distancing strategie" die zu 10, 30, 50 oder 90% befolgt wird. Man sieht, dass das Schliessen der Schulen den grössten Effekt hat.

Ferguson et al. haben die Effekte dieser Massnahme auch wissenschaftlich studiert. Am elegantesten ist die Video-Darstellung, welche die Ausbreitung einer Influenza-Pandemie anhand von Handy-Daten modelliert hat. Die SF-Sendung "Einstein" hat die Arbeit von Chris Fraser und Neil Ferguson in der Sendung vom 7.5.09 ("Grippe Ausbreitung im Modell)  sehr schön dargestellt. Alleinie das Schliessen der Schulen kann die Ausbreitung verlangsamen und den Maximalen Anfall von Erkrankungsfällen halbieren.

Mexikanische Grippe H1N1 kein Grund für das Schliessen von Schulen ?
Interessanterweise hat nun aber das CDC für die aktuelle H1N1 Epidemie das Schliessen von Schulen am 5. Mai 09 als nicht gerechtfertig beurteilt. In seinem "Guidance" Dokument vom 9.5.09 beschreibt das CDC, dass der mögliche Schaden der durch das Schliessen einer Schule vermutlich grösser sei als der Nutzen. Dies ist eine Folge der relativ milden Symptomatik der H1N1 Erkrankung. Das Schliessen einer Schule sei nur dann notwendig, wenn ein grosser Teil der Lehrer ausfalle.

In der Tat sind wir angenehm überrascht zu sehen, dass die H1N1 Erkrankung in den allermeisten Fällen harmlos verläuft. Dies hängt auch damit zusammen, dass wir – durch unsere grosse Aufmerksamkeit – auch die mildesten Fälle entdecken. Doch weltweit sind doch ungefähr 1% der Erkrankten bisher verstorben. Und es sind nicht nur Menschen mit schweren Krankheiten, die der Infektion erlegen. Im Gegenteil, die Mehrzahl sind junge Menschen.

Neubeurteilung notwendig?
Am 14. und 15. Mai 2009 hat NYC erneut je 3 Schulen geschlossen, nachdem ein 55-jähriger sonst gesunder Lehrer mit einer schweren H1N1 Erkrankung intubiert werden musste und mindstens 50 Schüler unter Grippesymptomen litten (Bloobmerg 14.5.09). Am 15. Mai wurde auch eine Primarschule in Houston, TX geschlossen, nachdem bei 12 Schülern eine Infektion mit H1N1 bestätigt wurde und 400 von 712 Schülern wegen Grippesymptomen oder Angst vor einer Erkrankung zu Hause blieben. Texas steht auch unter dem Eindruck von drei Todesfällen. Eine schwanere Frau verstarb am 5. Mai an der H1N1-Influenza.

Wie das CDC schreibt, können alle Richtlinien im Moment nur temporären Charakter haben. Dies gilt auch für die Frage der Schulen. Man wird die Entwicklung sorgfältig beobachten. Doch der rasante, fast exponentielle Anstieg der dokumentieren H1N1 Fälle weltweit (vor 2 Tagen + 334 Fälle, vorgestern +769 und gestern +1028) muss zur Vorsicht mahnen. Möglich, dass der grosse Effekt der Schulschliessung doch noch notwendig wird, um die Epidemie abzubremsen.

Alles hofft auf eine Impfung
Im Grunde genommen geht es beim Verzögern einer Epidemie immer nur darum, Zeit zu gewinnen. Denn das wirksamste Mittell gegen eine Pandemie ist die Impfung. Bis ein Impfstoff verfügbar wird, sollten wir versuchen, mit effizienten Mitteln die Ansteckungen hinauszuhögern. Die Firma GSK hat angekündigt, dass sie einen Impfstoff innert 4-6 Monaten für Europa zur Verfügung stellen können.


Prof. Dr. med. Pietro Vernazza

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