Saisonale Grippe: Impfung für die gesamte Bevölkerung sinnvoll?

Jeden Herbst lassen sich gut 10% der Bevölkerung gegen die saisonale Grippe impfen. Würde es etwas nutzen, wenn wir die gesamte Bevölkerung impfen würden?

Über die letzten Wochen hat uns die „mexikanische“ Grippe A/H1N1 stark beschäftigt. Die Zukunft wird zeigen, welchen Verlauf diese nehmen wird. Ein mögliches Szenario wäre ein aggressiverer Verlauf in einer zweiten Welle, eventuell während der nächsten saisonalen Grippeepidemie. Um so wichtiger wäre ein guter Impfschutz der Bevölkerung gegen die saisonale Influenza. Was würde es dabei bringen, wenn der gesamten Bevölkerung die saisonale Grippeimng angeboten wird? Dies praktiziert die kanadische Provinz Ontario schon seit Jahren. Hier die Resultate.

Einleitung:
Die meisten Länder Europas und Nordamerika empfehlen die Impfung gegen die saisonale Grippe für Senioren über 65 Jahren, Patienten mit chronischen Erkrankungen und für junge Kinder. Trotz Verbesserungen der Impfrate, die über die letzten Jahre erreicht werden konnten, bleiben die Morbidität und Mortalität an der saisonalen Influenza hoch. Dabei machen Senioren mit über 90% den grössten Anteil unter den Influenza-Todesfällen aus. Aufgrund der Alterung der Bevölkerung nehmen die Raten an Hospitalisation und Tod zu. Studien in den USA und Italien haben gezeigt, dass (auch nach Korrekturen wegen der Überalterung der Bevölkerung und der Pathogenität der jeweils zirkulierenden Influenzaviren) eine Verbesserung der Impfrate unter Senioren nicht mit einer Reduktion der Mortalität einhergeht.

Neuer Ansatz in Ontario
Diese enttäuschenden Ergebnisse haben mit der Alterung des Immunsystems zu tun: Impfungen führen im fortgeschrittenen Alter zu schlechteren Antworten des Immunsystems und schützen dadurch weniger gut. Daher wurde verschiedentlich nach anderen Strategien gesucht, um besonders Grippegefährdete zu schützen. Ontario, mit über 11 Mio Einwohnern Kanadas bevölkerungsreichste Provinz, hat im Oktober 2000 das weltweit erste in grossem Umfang durchgeführte Influenza-Impfprogramm für die gesamte Bevölkerung gestartet. Dabei wurde allen ab dem Alter von 6 Monaten die saisonale Influenzaimpfung gratis abgegeben. Es wurden neben altbekannten Impfmöglichkeiten in Arztpraxen, Spitälern und Schulen auch neue Wege beschritten mit Impfungen am Arbeitsplatz, in Apotheken, Gemeinschafts-und Einkaufszentren. Begleitend wurde eine Medienkampagne durchgeführt.
Unterstützer des Projekt hatten argumentiert, dass das universale Impfprogramm mehrere Vorteile habe: erhöhte Zahl an Geimpften, die direkt gegen Influenza geschützt seien; möglicher indirekter Schutz (d.h. durch reduzierte Exposition Ausdehnung des Schutzes auf Nichtgeimpfte), und die Möglichkeit, im Falle einer Pandemie bereits von der logistischen Vorarbeit profitieren zu können. Kritiker hingegen argumentierten, dass Unsicherheiten betreffend die Wirksamkeit und Kosteneffizienz bei gesunden Erwachsenen und Kindern diese breite Anwendung nicht rechtfertigen würden.
Die übrigen kanadischen Provinzen (über 18 Mio Einwohner) führten ihre bisherigen Grippeimpfbemühungen fort.

Ergebnisse
Interessant ist, dass trotz der breit unterstützten Gratisimpfung lediglich 38% der Bevölkerung diese in Anspruch nahmen. Dabei war die Impfquote bei über 75-Jährigen mit 80% am höchsten, also dort, wo die Impfung am schlechtesten wirkt. Der grösste Anstieg wurde aber bei den unter 65 Jährigen erreicht. Insgesamt hatte Ontario gegenüber den anderen Provinzen in allen Alterskategorien das beste Ergebnis. Kumulativ kam es so zu einer Verbesserung der Impfrate im Alter über 12 Jahren (Jüngere wurden nicht ausgewertet) von 18% auf 38%; demgegenüber stand eine Verbesserung von 13% auf 24% in den übrigen kanadischen Provinzen.

Die Influenza-bedingte Sterblichkeit fiel in Ontario um 74%, im Vergleich zu 57% in den anderen Provinzen. Bei der altersspezifischen Analyse war aber nur im Alter über 85 Jahren die Reduktion statistisch signifikant.

Generall nahm die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems durch Influenza-Fälle in Ontario stärker ab als in den anderen Provinzen (gemessen an Hospitalisationen, Inanspruchnahme von Notaufnahmen und Arztpraxen). Dies galt (mit unterschiedlichen Nuancierungen) für alle Altersklassen.

Bei über 65 Jährigen zeigte sich bei genauerer statistischer Analyse, dass die Verbesserung des influenzaassoziierten Gesundheitszustandes nicht (allein) durch die bessere Impfrate der Senioren erklärt werden könne; es wurde ein Schutzeffekt durch die Impfung Jüngerer angenommen. Wie stark dabei die Auswirkungen der Impfung von Kindern sind, wurde nicht untersucht (es wurde aber darauf hingewiesen, dass es Literatur zu diesem Thema gibt, siehe auch Liste im Anhang).

Diskussion
Die Stärke der Studie ist sicherlich die einmalige Gelegenheit für ein in solchem Umfang durchgeführtes „live-Experiment“.
Einschränkungen sind u.a., dass keine individuellen Ergebniszahlen vorliegen, dass die gewählten Referenzkriterien unspezifisch sind und möglicherweise eine Verzerrung durch „ungewöhnlich milde“ Grippejahre im Beobachtungszeitraum vorliegt. Zudem liegen keine Daten  für Kinder unter 12 Jahren und für Senioren in Institutionen vor. Mögliche verzerrende Faktoren wie sozioökonomischer Status, Rauchgewohnheiten, vorherige Pneumovaximpfung u.a. wurden nicht spezifisch untersucht, sollten aber nach Angaben der Autoren in Ontario nicht signifikant von den anderen Provinzen abweichen.

Was lernen wir daraus?
Vorausgesetzt, die Ergebnisse wären auch auf andere Länder übertragbar:
erfreulich ist sicherlich die allgemeine Besserung der Influenza-Morbidität und auch, dass sich durch zusätzliche direkte/ indirekte Effekte auch die Influenzamortalität der Hochbetagten senken lässt.
Unbeantwortet ist aber die Frage, ob wirklich nur ein Impfprogramm für die gesamte Bevölkerung diesen Benefit für Hochbetagte/besonders Gefährdete bringt, oder ob gezielte Programme, wahrscheinlich mit zusätzlichem speziellem Fokus auf Kinder, ein ähnliches Potential haben.

Quellen: Kwong et al, PLoS Medicine, 2008; 5:1440-1452
Kommentar: Viboud, Miller, PLoS Medicine, 2008; 5: 1423-1425

Studien zu Auswirkungen der Grippeimpfung von Kindern:
Reichert et al, N Engl J Med, 2001, 344: 889-896
(Abstract)  Piedra et al, Vaccine, 2005; 23: 1540-1548
(Abstract) Weycker et al, Vaccine, 2005; 23: 1284-1293


Dr. Barbara Bertisch

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