Soll der Verdauungstrakt von Intensivpatienten frei sein von Keimen?
Die selektive Dekontamination des Gastrointestinaltraktes von Intensivpatienten zur Verminderung nosokomialer Infektionen war und ist immer wieder Gegenstand von Diskussionen. In international anerkannte Guidelines hat die Methode nie Eingang gefunden. Eine holländische Studie versucht, neuen Wind in die Angelegenheit zu bringen.
Mehrere Arbeiten der letzten Jahre hatten den Einfluss einer selektiven Dekontamination des Gastrointestinaltraktes auf die Mortalität von Intensivpatienten untersucht. Die Applikation nicht resorbierbarer, antibiotischer und antimykotischer Substanzen in den Verdauungstrakt hat zum Ziel, gefährliche Infektionen zu verhindern (Ventilator-assoc. Pneumonia, Baketeriämie, Candidämie usw.). Die vorgeschlagenen Regimes schliessen anaerob aktive Substanzen aus, um die intestinale Flora möglichst nicht zu beeinflussen, und beinhalten auch systemisch verabreichte Cephalosporine. Die Ergebnisse solcher Dekontaminationsverfahren sind widerspüchlich, und sie haben bisher nicht Eingang gefunden in international anerkannte Guidelines. Bedenken bestehen insbesondere gegenüber der Selektion multi-resistenter Keime (Selektionsdruck).
Die zitierte holländische Arbeit, welche im NEJM im Januar dieses Jahres veröffentlicht wurde, hatte zum Ziel, die oropharyngeale (selective oropharyngeal decontamination / SOD) der gastrointestinalen Dekontamination (selective digestive tract decontamination / SDD) gegenüber zu stellen und mit den üblichen Standardtherapien (standard care / SC) zu Vergleichen.
Design:
Die Studie wurde an 13 Zentren durchgeführt im Sinne einer Crossover-study. Die Randomisierung erfolgte nach Clustern, um eine Methode nicht durch die andere zu beeinflussen. Primärer Endpunkt war die Mortalität nach 28 Tagen. Als sekundäre Endpunkte wurden definiert: In-hospital-mortality, Prävalenz von Antibiotika-resistenten Keimen während des Klinikaufenthaltes, Dauer einer allfälligen Ventilation, Hospitalisationsdauer. Eingeschlossen wurden IPS-Patienten, bei denen entweder eine Ventilation >48h erwartet wurde oder eine intensivmedizinische Betreuung >72h. Über den Einschluss entschied der behandelnde Arzt. Die Randomisierung erfolgte nach Clustern durch eine unabhängige Instanz. Die Auswahl der Patienten und Art der Intervention waren also nicht unabhängig respektive verblindet, was die Autoren selbst als negativen Punkt anmerken, gemäss Kommentar aber kaum zu vermeiden war.
Patienten in der SOD-Gruppe wurde eine Paste mit Tobramycin, Colistin und Amphotericin B in Mund und Rachenraum appliziert. Patienten in der SDD-Gruppe wurde die gleiche Paste in Oropharynx und Magen verabreicht, und sie erhielten zusätzlich Cefotaxim über vier Tage intravenös.
Vielversprechende Resultate und doch keine Antwort
Es wurden insgesamt 5939 Patienten eingeschlossen: 1990 SC, 1904 SOD, 2045 SDD. Die meisten Patienten wurden wegen kardiovaskulärer Probleme intensivmedizinisch betreut und rund eine Viertel wegen respiratorischer Erkrankungen.
Auffallend, und als möglicher Bias aufgrund der fehlenden Verblindung zu werten, sind Unterschiede der Baseline-Charakteristika zwischen den nicht dekontaminierten und SOD-/SDD-Patienten. Patienten unter «standard care» hatte tiefer APACHE-scores, wurden weniger häufig beatmet, und es handelte sich vermehrt um Patienten nach chirurgischen Eingriffen.
Die Mortalitätsraten nach 28 Tagen waren in allen drei Gruppen etwa gleich (SC 27.5%, SOD, 26.6%, 26.9%). Erst nach statistischer Anpassung der Daten konnten unterschiedliche Odds Ratios für die SOD (OR 0.86) und SDD (0.83) im Vergleich zu SC gefunden werden. Dies entspricht gemäss Rechung der Autoren einer absoluten Reduktion der Mortaliät nach 28 Tagen um 3.5% (SOD) respektive 2.9% (SDD). Tendenziell waren Patienten nach Dekolonisation weniger lange beatmet und die Aufenthaltsdauer in IPS und Klinik war insgesamt kürzer.
Die Wahl therapeutisch notwendiger Antibiotika wurde nicht eingeschränkt. Es wurde aber darauf hingewiesen, während der gastro-intestinalen Dekolonisation (SDD) möglichst keine anaerob wirksamen Medikamente zu gebrauchen (Penicillin, Amoxicillin ± Clavulansäure, Carbapeneme). Die Autoren der Studie geben zwar an, dass die Anzahl der Patienten, welche bereits vor Einschluss eine antibiotische Therapie erhalten hatte, in allen drei Gruppen in etwa gleich war, präsentieren hierzu aber keine Details. Es wurden regelmässig Abstriche oropharyngeal, endotracheal und rektal durchgeführt. Um Veränderungen im Resistenzmuster der «IPS-Keime» zu überwachen, wurden sämtliche Intensivpatienten in den jeweiligen Zentren einmal pro Monat untersucht (Rektal- und Rachenabstrich oder Trachealsekret) und die Prävalenz jeweiliger Keime berechnet.
Kann die Infektrate gesenkt werden?
Durch die dekolonisierenden Massnahmen kam es im Vergleich zu SC-Patienten zu deutlich weniger Bakteriämien insbesondere durch Staph.aureus (OR SOD 0.43, SDD 0.4), gramnegative Nonfermenter (Pseudomonas, Stenotrophomonas, Acinetobacter sp.; OR SOD 0.49, SDD 0.43) und Enterobacteriaceae (OR SOD 0.7, SDD 0.19). Auch war die Inzidenz von Candidämien in der SDD-Gruppe tendenziell geringer im Vergleich zu SC und SOD (OR SOD 0.91, SDD 0.49). Die Infektraten von Enterococcus sp. und Pneumokokken hingegen waren nicht signifikant verschieden in den drei Gruppen. Der Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin war selten: SC-Gruppe 0.8% (n=15), SOD-Gruppe 0.3% (n=5), SDD-Gruppe 0.4% (n=9). Tabelle 2 zeigte die Reduktion der oro-pharyngealen und rektalen Kolonisation durch gramnegative Keime in den ersten 14 Tagen nach Dekontamination.
Werden resistentere Keime gezüchtet?
Gemäss Tabelle 4 ergaben sich in der Resistenzüberwachung keine hohen Resistenzraten. Allerdings wurden diese Zahlen nicht verglichen zu epidemiologischen Daten vor der Intervention auf den jeweiligen Intensivstationen – eigentlich eine zentrale Frage, wenn es um die Beurteilung der negativen Auswirkungen einer Intervention dieser Art geht (Selektion resistenter Keime, Veränderung des epidemiologischen Musters). Eine Studie, die eine nur kurze Intervention und Beobachtungszeit vorsieht, kann diese, epidemiologisch wichtigen Fragestellungen nicht beantworten.
Interessant sind schliesslich die Angaben hinsichtlich Antibiotikagebrauch während der Studiendauer. So wurden deutlich weniger Breitspektrum-Penicilline (Reduktion 27.8%), Carbapeneme (–45.7%), Lincosamide (–11.6%) und Chinolone (–31.4%) gebraucht. Dies zu Lasten der Cephalosporine, deren Gebrauch um 86.6% zunahm.
Unsere Schlussfolgerung:
Die Studie bietet kaum Argumente, die den Einsatz einer selektiven Dekontamination des Gastrointestinaltraktes bei Intensivpatienten rechtfertigen würde. Und sie kann offene Fragen bezüglich epidemiologischer Auswirkungen eines breiten Einsatzes einer derartigen Intervention nicht beantworten.
