Kognitive Beeinträchtigung trotz ART ?

Die HIV assoziierte Enzephalopathie (HIVE) ist eine viral induzierte und immunologische Erkrankung des Gehirns. Die Einführung der ART reduzierte die Inzidenz der schweren HIVE signifikant. Durch die deutlich verlängerte Überlebenszeit steigt seit einigen Jahren die Prävalenz leichterer Formen der Enzephalopathie.

Kognitive Beeinträchtigung kann unter ART neu auftreten und / oder persistieren. Mögliche Erklärungen beinhalten Komorbiditäten (HCV, vorbestehende Hirnschädigungen), neurotoxische ART, Schädigung durch Immunreaktivierung, persistierende Aktivierung des Gliagewebes oder persistierende HIV Replikation mit Aktivierung der immunologischen Kaskade.

Bereits 2007 beobachteten Scott Letendre et al. mit dem Einsatz von sensitiveren Assays, dass 17 von 40 HIV positiven Patienten mit nicht nachweisbarer Viruslast im Liquor (<50 cp/ml im konventionellen Assay) dennoch nachweisbares Virus (NucliSensEasyQ, biomerieux) hatten.

Diese Beobachtungen sollten in einem grösseren Patientenkollektiv bestätigt werden. Noch wichtiger aber ist die Frage, inwieweit der Nachweis von HIV RNA im Liqour in Konzentrationen unter 50 cp/ml eine Auswirkung auf Klink, Behandlung und neuropsychologischen Aspekte hat.

Die Präsentation bestätigte das frühere Resultat: Trotz ART kann man häufig HIV RNA ein einer niedrigen Konzentration zwischen 2 und 50cp/ml im Liqour nachweisen. Dies v.a bei Therapieregimen, die einen niedrigen Liqourpenetrationsindex aufweisen.
Bereits frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass bei ca 23% der Patienten eine höhere Viruslast im Liquor als im Blut vorliegt und dies mit höherem Mass an motorischen und neurophysiologischen Einbussen einhergeht. (Arendt et al. 2007)
Diese Resultate wurden nun bestätigt, Patienten die eine höhere HIV RNA im Liqour als im Blut aufwiesen , haben schlechtere neurokognigtive Testresultate.

Therapieziel ist es die Replikation von HIV im ZNS zu supprimieren und so die Hirnfunktion zu verbessern. Nicht alle Substanzen penetrieren gleich gut in das ZNS, der Liquorpenetrationsindex, gibt hierfür Auskunft. Hohe Werte, wie z.B bei Zidovudin 0.6, Efavirenz 0.6, Stavudin 0.5, Nevirapin 0.45, sprechen für eine gute Penetrationseigenschaft.
Interessanterweise findet sich beim Proteaseinhibitor LPV/r trotz hoher Proteinbindung (99%) eine 5 fache MIC für wildtype Virus. In einer Studie von G. van den Brande reduzierte LPV/r die HIV Replikation im Liquor auch als Monotherapy.  Allerdings zeigt unsere eigene Arbeit zur LPV/r Monotherapie nicht diese positiven Resultate.

Schlussfolgerung:

Die Liquoranalyse gehört mit zum Monitorung und sollte mit sensitiveren Assays durchgeführt werden. Patienten mit HIV assoziierter Encephalopathie profitieren signifikant von der ART. Trotz hoher Proteinbindung ist LPV/r ein potentes Medikament, um die HIV RNA im Liquor zu supprimieren, allerdings unterstützt unsere eigene Arbeit dieses Statement nur teilweise.

Quelle: CROI 2009, Abstract 484b 


Dr. med. Christine Gutmann

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