Diabetischer Fuss: Osteomyelitis

Etwa 20% der chronischen infizierten Ulcerationen gehen mit einer Osteomyelitis (OM) einher. Die Diagnose einer Osteomyelitis ist oft nicht einfach, da pathologische ossäre Strukturen bildgebend manchmal schwierig von einem Charcot-Fuss zu differenzieren sind und Knochenbiopsien (kulturell) sowohl falsch pos. wie falsch neg. ausfallen können. Soll dennoch immer biopsiert werden? Wann braucht es chirurgische Massnahmen? Die Referenten (T. Berendt, Oxford, UK; B.. A. Lipsky, Seattle, WA/USA) zeigten auf, dass es zu diesen Fragen keine Standardantworten gibt.

Allgemeines
Die entzündliche Aktivität des diabetischen Fusses lässt sich gemäss der Ausdehnung einteilen in „uninfected“ bei fehlender Entzündung, in „mild“ bei lokalen Entzündungsreaktionen wie Ueberwärmung, Schmerz und Erythem bis 2cm perifokal, in „moderate“ (ausgedehntere Weichteil- oder mögliche ossäre Beteiligung, Zeichen der Ischämie) und in „severe“ bei ausgedehnten lokalen Befunden und Systemtoxizität. Eine Hospitalisation ist üblicherweise ab dem Grad „moderate“ indiziert, da dann auch von einer Gefährdung der Extremität auszugehen ist.

Diagnose
Eine kürzlich erschienene Metaanalyse im CID (Dinh MT, CID 2008) ergab betreffend dem Vorhandensein einer OM eine diagnostische Wertigkeit in absteigender Reihenfolge: blanker exponierter Knochen, positive probe to bone (mit jeweils Sensitivität von um 60% und Spezifität um 91%), MRI (Sens. 90%, Spez. 79%), Leukozytenszintigraphie (Sens. 74%, Spez. 68%), konventionelle Radiographie (Sens. 54%, Spez. 68%) und Knochenszintigraphie (Sens. 81%, Spez. 28%) . Einen untereinander ähnlich guten pos. prädiktiven Wert weisen die pos. probe to bone, eine erhöhte Blutsenkungsreaktion >70mm und eine Ulcus-Grösse von >2cm auf (letztere 2 Kriterien mit einer Sensitivität von 89% und Spezifität von 100% gem. Kaleta et al., J Am Podiatr Med Assoc 2001). Im Falle einer nicht heilenden Ulceration bei ansonsten fehlender Erklärungsmöglichkeit (gut eingestellter Diabetes, regelrechte Zirkulation) kann ebenfalls auf eine OM geschlossen werden.

Staphylococcus aureus ist ursächlich zu 50% beteiligt. Eine tiefe Weichteilbiopsie ergibt nur zu 43% einen relevanten Keimnachweis, die Ausbeute einer Knochenbiopsie ist grösser. Danebst erlaubt die Knochenbiopsie eine histologische Sicherung der Diagnose. Der Entschluss zur Knochenbiopsie vor Behandlungsbeginn bleibt ein individueller (s. unten). Gemäss mehrerer Untersuchungen besteht offenbar ein zu vernachlässigendes Risiko für das Auftreten einer postinterventionellen, sekundären Osteomyelitis.

Therapeutische Intervention
Es gibt kaum Evidenz darüber, ob und in welchem Fall ein chirurgisches einem konservativem Vorgehen überlegen ist, wie auch eine kürzlich erschienene systematische review (Berendt AR et al., Diabetes Metab Res Rev 2008) bestätigt. Auch Experten sind sich (gemäss einem kürzlich der IDSA vorgelegten konkreten Fallbeispiel) im Einzelfall überhaupt nicht einig (und schwankten in jenem Fall zwischen „sollte nicht“, „könnte“, „müsste auf jeden Fall“ operativ angegangen werden). Game und Jeffcoate hatten in einer kürzlich erschienen retrospektiven Studie (Diabetologia 2008) mit einer alleinigen konservativen Therapie in 83% einen Erfolg.

Die Indikation zum notfallmässigen chirurgischen Eingriff ergibt sich vorwiegend anhand einer schwergradigen Weichteilinfektion (und nur selten aufgrund der ossären Beteiligung). Vor einem geplanten chirurgischen Eingriff (lokale Resektion der Amputation) sollten zur Ischämie führende Faktoren evaluiert und wenn möglich korrigiert werden (z.B. Rekanalisation verschlossener Arterien). Grundsätzlich ist es auch möglich, eine Osteomyelitis chirurgisch ohne antibiotische Therapie definitiv zu behandeln (präantibiotische Aera!).

Es gibt keine harte Empfehlung, vor einer antibiotischen Therapie obligat eine Knochenbiopsie durchzuführen. Die aktuellen IDSA-Richtlinien raten zwar grundsätzlich vor Behandlungsbeginn zur Knochenbiopsie, lassen aber einen Ermessens-Spielraum v.a. bei „milder“ Klinik und Erstbehandlung. Gemäss Umfragen gibt es Kliniken, die praktisch immer vs. individuell angepasst die Indikation stellen. Eine allfällige empirische antibiotische Therapie sollte staphylococcus aureus immer miteinschliessen. Interessant ist auch die Untersuchung von Norden C (Norden C, Gillespie WJ, Nade S: Infection in bones and joints 1994, textbook, Blackwell Science), die die Bedeutung der antibiotischen ossären Penetrationsfähigkeit eines Antibiotikums dem suffizienten Serumspiegel eindeutig unterordnet. Nach durchgeführter Operation und im Falle von weitgehend vitalem Knochen sollte während 4-6 Wochen, andernfalls während 3 Monaten behandelt werden.

Outcome
Statistisch gesehen, zeigt sich sowohl bei ausschliesslich konservativ behandelten wie bei den lokal operativ sanierten Patienten ein primärer Behandlungserfolg von >60%, wobei sich 5-10% der primär konservativ Behandelten zur definitiven Sanierung doch noch einem operativen Eingriff unterziehen müssen. Ueber Jahre gesehen, erleiden 50% mit einer peripheren Osteomyelitis im Verlauf eine Amputation!

Aktuell gelten noch die IDSA-Guidelines von 2004, die von 2008 sollten demnächst erscheinen, mit dem Ziel, dynamisch laufend aktualisiert oder ergänzt zu werden. Hierbei besteht mit http.www.domo.org.uk ein tool („internet-based survey of the response to routine management“), um in der Anwendung der guidelines die eigenen Erfahrungen einzubringen und die guidelines damit indirekt aktiv mitzugestalten.


Dr. med Philippe Rafeiner

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