Whipple Disease – Alternativen zur Dünndarmbiopsie

Eine Whipple-Erkrankung wird oft vermutet, aber selten gesucht. Die Dünndarmbiospie – Goldstandard für die Diagnosestellung – ist invasiv und kann zu Komplikationen führen. Neue PCR-Methoden bieten hier eine mögliche, nicht-invasive Alternative.

Die Whipple Krankheit (engl. Whipple Disease / WD), ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch den Erreger Tropheryma whipplei verursacht wird. Klinisch können grob zwei Manifestationsformen unterschieden werden: die generalisierte, systemische und die lokalisiert Form (Endokarditis, Uveitis, Arthritis, pulmonale Infektion, lokalisierte neurologische Erkrankung, Lymphadenopathie, Spondylitis). Die Kardinalsymptome der «klassischen» Whipple-Erkrankung sind Arthralgien, Gewichtsverlust, Diarrhoe, Abdominalschmerz. Zudem gibt es asymptomatische Träger.
Als Goldstandard für die Diagnose einer WD gilt die Dünndarmbiopsie mit Nachweis typischer histologischer Veränderungen. Negativer Punkt: die Methode ist invasiv und mit möglichen Komplikationen verbunden. Zudem ist sie nicht zuverlässig bei der Diagnosestellung einer lokalisierten Infektion. Mit den neuen PCR-Techniken haben sich auch für diese Krankheit neue Diagnose-Möglichkeiten ergeben.

Die Autoren der im Juli 2008 im Clinical Infectious Diseases (CID) veröffentlichten Arbeit, hatten sich die Frage gestellt, ob die quantitative PCR / qPCR auf T. whipplei in Stuhl und / oder Speichel als Alternative zur invasiven Diagnostik gebraucht werden und ob sie zwischen den Erkrankungsformen unterscheiden kann. Die Untersuchung wurde am französischen Referenzzentrum für die Diagnose der WD in Marseille durchgeführt. 4418 Speichel- oder Stuhlproben, welche mit der Fragestellung «Whipple Disease» zwischen Oktober 2003 und August 2005 zugesandt worden waren, wurden systematisch erfasst und mittels quantitativer Real-time-PCR getestet. Bei positivem Resultat wurden klinische Daten angefordert. Als gesicherte Infektion wurden Fälle gemäss den Kriterien der nachfolgenden Tabelle definiert; unterschieden wurden eine gesicherte oder mögliche sowie eine ausgeschlossene Whipple-Infektion.

Entsprechend den Resultaten (Tabelle 3) sind Stuhl und Speichelproben für die Diagnosestellung einer klassischen WD (n = 55) sehr gut. Der Positive Predictive Value / PPV lag bei 95,6% (cutoff 10³ cfu/g). Wurde der Cutoff auf 10⁴ cfu/g gelegt, kamen die Autoren sogar auf einen PPV von 100% – 6 «klassische Fälle» wären dadurch aber verpasst worden. Interessant war auch, dass die Keimlast bei asymptomatischen Trägern deutlich geringer war, als bei Erkrankten (p = 0.02).

Bei Patienten mit lokalisierter WD waren die qPCR-Resultate heterogener und weniger verlässlich: 4 von 12 Patienten mit lokalisierter WD zeigten sowohl positive Stuhl- wie auch Speichelproben. Die Proben von 4 Patienten aber waren PCR-negativ (1 neurologische Infektion, 3 Endokarditis). 3 hatten nur eine positive Stuhlprobe bei negativer Speichelprobe.
Nebst der geringeren Keimlast war bei den 7 als asymptomatisch gewerteten Patienten noch etwas auffallend: alle hatten sie positive Stuhlproben, aber nur einer eine positive Speichelprobe. Oder anders herum: Unter den 432 Patienten mit positiver Speichelprobe, galt nur 1 als asymptomatischer Träger.

Eine Whipple-Erkrankung wird oft vermutet, aber selten gesucht. Ein nicht-invasives Screening mittels qPCR in Speichel und Stuhl könnte dabei helfen, die Patienten zu selektionieren, bei welchen eine Biopsie durchgeführt werden sollte (PPV für die Biopsie in dieser Studie: 97.5%). Für die Diagnose einer lokalisierten Infektion taugt die qPCR in Stuhl und Speichel allerdings nicht. Sie kann aber, wenn das untersuchte Gewebe gezielt entsprechend der klinischen Manifestation entnommen wird, durchaus hilfreich sein bei der Erhärtung der Diagnose (Vollblut, operativ entnommenes Herzklappen-, Hirngewebe, Liquor, Lymphknoten etc.). Die Spezifität der PCR ist in diesen Fällen sehr hoch, bei allerdings geringer Sensitivität.

Value of Tropheryma whipplei Quantitative Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis of Whipple Disease: Usefulness of Saliva and Stool Specimens for First-Line Screening. Clinical Infectious Diseases 2008;47:659–667