Therapie bei komplizierter Malaria?

World Malaria DayJaehrlich sterben weltweit mehr als 1 Millionen Menschen an Malaria. Haeufig sind Kinder betroffen. Daran will der World Malaria Day v.a. auch in nicht direkt betroffenen Laendern erinnern und fordert auf, die "finanzielle, logistische und wissenschaftliche Unterstuetzung im Kampf gegen Malaria zu intensivieren". Passend zu diesen Anlass bringt das New England Journal eine Fallbeschreibung eines Reiserueckkehrers aus Westafrika mit komplizierter Malaria und kommt zu einer klaren Therapieempfehlung.

Es kann nicht häufig genug wiederholt werden: Fieber beim Reiserückkehrer beruht bis zum Beweis des Gegenteils eine Malaria. Nun ist die Malaria, insbesondere die komplizierte Malaria bei uns glücklicherweise sehr selten. Sie ist definiert als akute Malaria mit Zeichen von Organschädigungen oder ausgeprägte Parasitämie (>2%). Nachstehend finden sich die klinischen Charakteristika einer schweren Malaria aus dem Bericht.

Aktuelle europäische Richtlinien schlagen auch bei uns im Rahmen einer intensivmedizinischen Betreuung primär eine intravenöse Therapie mit Chinin vor, kombiniert mit Doxycyclin oder Clindamycin. Die Verträglichkeit von Chinin ist jedoch schlecht. Gastrointestinale Nebenwirkungen, sowie Hör-, Sehstörungen und Herzrhytmusstörungen sind gefürchtet.

Im angeführten Fallbeispiel empfiehlt der konsiliarisch hinzugezogene Infektiologe intravenös verabreichtes Artesunat. Artesunat ist, wie Artemether (enthalten im Riamet®) zur Gruppe der Artesimine zugehörig und wirkt gegen alle Entwicklungsstadien (eine schöne graphische Übersicht findet sich im Bericht) von Plasmodium falciparum. Der genaue Wirkmechanismus ist jedoch nicht bekannt. Weil die Wirkung nur von kurzer Dauer ist, sollten Artesimine mit länger wirksamen Substanzen kombiniert werden.

Die klare Empfehlung von Artesunat beruht offenbar auf Daten aus einem Cochrane Review vom Herbst 2007. Dieser zeigt eine signifikante Risikoreduktion bzgl. Mortalität um fast 35% verglichen mit Chinin. Die Autoren kommen daher zum Ergebnis: Intravenous artesunate is the drug of choice for adults with severe malaria, particularly if acquired in Asia.

Auch wenn ganz offensichtlich die Frage geklärt ist, welche Therapie bei der schweren Malaria wirksamer und verträglicher ist; eine Frage bleibt offen: woher das intravenöse Artesunat im Notfall nehmen? Noch ist das Medikament weder in der Schweiz, noch in Deutschland zugelassen. In der Schweiz ist nach Information durch Swissmedic die Zulassung beantragt. Ein Bezug sei aktuell möglich nach Artikel 36 der Arzneimittelbewilligungs-Verordnung. Sollten nicht alle Kriterien erfüllt sein, muss eine Sonderbewilligung beantragt werden: Download Formular unter ) und Fax an 031 324 04 60. Das Schweizerische Tropeninstitut hat auf Anfrage mitgeteilt, dass man bemüht sei, eine entsprechende Reserve des Medikaments einzurichten. In Amerika kann Artesunat über eine sogenannte "investigational-new-drug (IND) application" direkt beim CDC bezogen werden.

Quelle: Rosenthal et al, 2008, New England Journal of Medicine (gratis zugänglich)


Dr. med. Christian Kahlert

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