Vancomycin oder Cefazolin? Staphylococcus aureus-Bakteriämien bei Hämodialysepatienten

Intravenöses Vancomycin ist bei Hämodialysepatienten ein beliebtes, da einfach zu handhabendes Medikament, da durch zwei- bis dreimalige Gaben pro Woche suffiziente Spiegel erreicht werden können. Allerdings ist es bei staphylococcus aureus-Bakteriämien (MSSA) bezüglich outcome Cefazolin deutlich unterlegen, wie im Rahmen einer prospektiven Untersuchung festgestellt werden konnte.

Was wurde untersucht?
Die bisherige Datenlage bezüglich der Wirksamkeit von Vancocin und Betalaktamen bei Staphylococcus aureus-Bakteriämien (MSSA) ist dünn und favorisiert die Betalactame. Anhand einer Kohorte von Hämodialysepatienten wurde der Verlauf unter zwei  Therapieregimes (Vancomycin versus Cefazolin) anhand von 123 Patienten erfasst. Ausschlusskriterien waren Alter unter 18 Jahren, polymikrobielle Bakteriämien, Neutropenien und Tod vor Erhalt der Blutkulturresultate. Bei klinischem Verdacht auf staphylococcus aureus-Bakteriämien wurde bei allen Patienten empirisch mit Vancomycin begonnen und dann nach Erhalt der Blutkulturresultate beibehalten oder auf Cefazolin gewechselt (Entscheidungsgewalt beim behandelnden Arzt). Beide Medikamente wurden jeweils im Rhythmus der Dialyse verabreicht, Vanomycin gemäss Talspiegel angepasst (mit Zielwert 10-15mg/l, vollständige Daten in knapp der Hälfte verfügbar), Cefazolin 2g bei zweitäglicher und 3g bei 3-täglicher Dialyse. Untersucht wurde das Therapieversagen innert den folgenden 12 Wochen, definiert als Tod oder Rezidiv.

Die Behandlungsgruppen:
84% der Kohorte bestand aus Afro-Amerikanern, anteilsmässig vermehrt Frauen (56%), Durchschnitttsalter 53.3 Jahre (tendenziell älter in der Cefazolingruppe). 63% erhielten Vancomycin, 37% Cefazolin. Lediglich 9% der Vanocmycin-Gruppe hatte eine dokumentierte Penicllin- oder Cephalosporinallergie. Die Cefazolin-Gruppe wies signifikant vermehrte septische Embolien zum Zeitpunkt der Hospitalisierung und eine längere Behandlungsdauer auf (28.8 vs. 24.5 Tage). Als Ursache der Bakteriämie wurde bei ca. 90% der Dialysekatheterzugang genannt. 72% der vermuteten Infektionsquellen wurden entfernt (bei 12 Patienten keine Daten verfügbar). In knapp 10% der Kohorte fand sich eine Endokarditis.

Die Resultate:
Nach 12 Wochen fand sich ein signifikanter Vorteil (p 0.02) zugunsten der Cefazolin-Gruppe mit einem Therapieversagen von 13 vs. 31.2%. Ein Drittel der Therapieversager verstarben (kein signifikanter Unterschied). Der Versageranteil der Vancomycin-Gruppe zeigte vergleichsweise analog suffiziente Talspiegel auf. Unabhängig des outcomes fand sich für Vancomycin in den meisten Fällen eine MHK von maximal 1mg/l. Als prädiktiv erwies sich in beiden Gruppen das Belassen des Hämodialysekatheters, welches zu einem hoch signifikant schlechterem outcome führte.

Troz möglicher Negativpunkte dieser Studie (ärztliche Entscheidungsfreiheit bezüglich Wahl, Dosis und Monitorings des Antibiotikums; fehlende Unterscheidung zwischen Rezidiv und Neuinfekt) scheint Vancomycin gegenüber Cephalosporinen erster Generation unterlegen zu sein, insbesondere auch, da das outcome bei der tendenziell kränkeren Gruppe (tendenziell ältere Patienten mit signifikant vermehrt septischen Embolien) deutlich besser ausfiel. Insgesamt liegt hiermit eine Studie mehr vor, die für eine bessere Bakterizidität der Betalactame (1. Generation Cephalosporine) spricht und gerade bei Methicillin sensiblen Staphylokokken-Bakteriämien dafür plädieren lässt, diese dem Vancomycin vorzuziehen.

Quelle: CID 2007:44 (15 January)    


Dr. med Philippe Rafeiner

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