C.difficile–assoziierte Colitis: Metronidazol oder Vancomycin?

Neue Daten deuten darauf hin, dass Metronidazol in der Behandlung der Clostridium difficile-assoziierten Colitis weniger wirksam ist, als dies in älteren Studien publiziert wurde. Die Gründe bleiben noch unklar. Dennoch wird die Frage aufgeworfen, ob nicht in speziellen Situationen Vancomycin der Standard-Therapie mit Metronidazol vorzuziehen sei.

Clostridium difficile ist der Erreger der pseudomembranösen Kolitis. Gemäss allen publizierten Richtlinien erfolgt die Therapie primär mit Metronidazol, da beim Einsatz von Vancomycin die Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken gefürchtet wird. Allen Behandlungsschemen gemein ist jedoch eine unbefriedigende Ansprechrate (weniger als 90%) und eine sehr hohe Rückfallquote (bis zu über 20%). Zwei neue Berichte in Clinical Infectious Diseases weisen nun darauf hin, dass die Clostridium difficile-assoziierte Colitis (CDAC) in den letzten Jahren zugenommen hat und dass die Wirksamkeit von Metronidazol sich zusätzlich verschlechtert hat. Musher et al. haben in einer prospektiven randomisierten Studie gefunden, dass nur 50% von 208 Patienten mit CDAC mit Metronidazol geheilt wurden und im Verlauf keinen Rückfall erlitten, während 22% nach einer klinischen Besserung einen Rückfall erlebten und 28% eine persistierende Colitis hatten. Patienten die in der Folge mit Vancomycin behandelt wurden, hatten allerdings kein besseres Therapieansprechen, als die erneut mit Metronidazol behandelten. Pépin et al. haben in ihrem Zentrum in Canada alle Patienten mit CDAC von 1994 bis 2004 untersucht. Sie fanden eine deutliche Zunahme des Anteils der Fälle, die nicht auf Metronidazol besserten oder nach einer Therapie mit Metronidazol einen Rückfall erlitten.

Beide Arbeiten befanden Metronidazol zur Therapie der CDAC für weniger effektiv, als dies in den bisherigen Studien publiziert war. Wenn diese Beobachtung zutrifft, hätte dies wohl zur Folge, dass vermehrt Vancomycin, die einzige valable Alternative zu Metronidazol, zur Therapie der CDAC eingesetzt würde. In Anbetracht des Risikos der Verbreitung von Vancomycin-resistenten Enterokokken muss eine solche Empfehllung allerdings sehr gut überlegt werden. Im Moment können aus diesen beiden Studien noch keine entsprechenden Schlüsse gezogen werden. Es handelt sich um Bebachtungsstudien, randomisierte, kontrollierte Studien haben dagegen definierte Ein- und Ausschlusskriterien haben, und schreiben fixe Therapieschemen vor. In der Studie von Pépin wurde zudem die Diagnose einer CDAC auch bei alleinigem Toxinnachweis gestellt. Da jedoch ohne Entzündung die Konzentration von Metronidazol im Kolon äusserts gering ist auch die Überlegenheit von Vancomycin nicht belegt. Zusätzlich zirkuliert in den USA und Canada zur Zeit ein virulenterer Stamm von Clostridium difficile, der bis zu 20x höhere Mengen der Virulenz-Toxine A und B produziert (vgl. ProMed vom 12. April 2005). 

Zum Umgang mit der CDAC sind somit dringend noch weitere Daten und Entwicklungen gefordert: Bessere Präventionsmethoden müssen entwickelt werden, besonders interessant wäre die Verfügbarkeit einer Impfung. Prospektive, randomisierte Studien zur Wirksamkeit der etablierten Therapien mit Metronidazol und Vancomycin sind ebenso dringend notwendig, wie die Suche nach neuen Therapiemodalitäten, z.B. mit Nitazoxanid. Wir brauchen zusätzliche Daten über die Wirksamkeit von Probiotika wie Saccharomyces boulardii.

Im Artikel von Pépin und im Editorial wird die Möglichkeit angedeutet, dass einzelne Patientengruppen – beispielsweise solche mit einem schweren Krankheitsverlauf – bei einer Therapie mit Vancomycin einen Vorteil hätten. Dies müsste ebenfalls mit klinischen Daten belegt werden und es müssten die Kriterien festgelegt werden, nach denen der Therapieentscheid gefällt werden muss.

Quelle:
Muscher et al, JID, 2005
Pepin et al, JID, 2005