Beschneidung (Circumzision) als HIV-Präventionsmassnahme?

Aus zahlreichen epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Männer, die beschnitten sind, weniger häufig mit HIV infiziert werden. Bisher wurde die effektive Wirkung der Beschneidung (Circumzision, Entfernung der Vorhaut des Penis) jedoch noch als kontrovers beurteilt. Eine kürzlich im Lancet publizierte Studie schaft nun Klarheit.

Die Kontroverse der Bedeutung der Circumzision für die HIV Transmission gründet darin, dass bei den epidemiologischen Studien ein sogenannter selection bias nicht auszuschliessen ist. Damit meint man, dass sich die beschnittenen und nicht beschnittenen Männer bei den genannten Studien infolge ihrem Sexualverhalten unterscheiden (s. dazu auch die entsprechende Cochrane Metaanalyse). Nun haben Indische AIDS-Forscher zusammen mit Epidemiologen der John”s Hopkins Universität eine Arbeit publiziert, welche diese Kontroverse beenden dürfte. Die Autoren haben 2298 HIV-negative, sexuell aktive Männer während durschnittlich einem Jahr prospektiv beobachtet. 191 Männer waren beschnitten (meist Muslime). Dabei handelte es sich um sexuell aktive Männer, die wegen einer Geschlechtskrankheit eine STD-Klinik aufsuchten.

Insgesamt wurden während der Beobachtung 167 Männer neu mit HIV infiziert. Das Risiko einer Infektion war mit 5.5% vs. 0.7% deutlich höher bei den nicht beschnittenen Männern. Speziell an dieser Unterscuchung war jedoch, dass zusätzlich auch das Auftreten von anderen Geschlechtskrankheiten (STDs) dokumentiert wurde. Und bei allen anderen STDs zeigte sich keine Unterschied nach Circumzisions-Status (Abbildung). Das zeigt, dass beide Gruppen etwa gleich sexuell aktiv waren, die HIV Infektion aber offenbar durch die grössere Fläche des unverhornten PlattenepReynolds et al, Lancet 2004ithels der nicht beschnittenen Vorhaut übertragen werden kann.

Wenn man für alle Faktoren korrigiert (“adjusted risk ratio”) so ergibt sich ein um das 6-erniedrigte HIV-Infektionsrisiko für beschnittene Männer. Die Autoren schlagen vor, dass prospektive Studien die Wirkung einer breit angelegten Cicrumcision aller Männer in Afrika untersuchen sollten.

Der Vorschlag einer Circumzision aller Männer in Afrika ist nicht neu. Bereits vor 10 Jahren hatten sich DeVincenzi und Mertens in einem Editorial in AIDS kritisch gegen eine “Mass-circumcision” gewehrt, solange nicht klar gezeigt ist, dass eine fehlende Beschneidung mit einem deutlich erhöhten Risiko einhergeht.

Dies ist nun in der Studie von Reynolds et al recht überzeugend dokumentiert. Doch reicht dies, um eine “Mass-Circumcision” zu fordern? Was sind die Nachteile einer Circumcision? Würden sich Männer in Afrika überhaubt freiwillig der Operation unterziehen? Zur Zeit werden drei randomisierte Studien in Kenya, Uganda und Südafrika an insgesamt 11″000 Männern durchgeführt. Die Resultate werden 2005/6 erwartet.

Die Debatte ist auch emotional geprägt. Mir scheint, dass es vor allem (beschnittene) Amerikaner sind, die sich für eine Beschneidung der Männer in Afrika breit machen und (nicht-beschnittene) Europäer, welche eine Beschneidung nicht einfach als technisches Detail ansehen. Beschneidungen werden heute vor allem aus religiösen Gründen durchgeführt. Zusätzlich galt in den USA der 60er und 70er Jahre die Beschneidung als Mittel zur Reinlichkeit. Mit der Beschneidung wird jedoch auch die sehr empfindliche, stark innervierte Vorhaut entfernt. Heute wissen wir, dass die Hygienevorstellungen aus den 50er bis 70er Jahren nicht stichhaltig waren. Eine Beschneidung hat immer auch einen “lust-amputierenden” Charakter. Dies hat bereits der jüdische Rabiner und Philosophe Moses Maimonides vor über 800 Jahren als den Zweck der rituellen Beschneibung in seinen Lehrschriften beschrieben. Zitat aus der englischen Übersetzung:

The bodily pain caused to that member is the real purpose of circumcision. None of the activities necessary for the preservation of the individual is harmed thereby, nor is procreation rendered impossible, but violent concupiscence and lust that goes beyond what is needed are diminished.

Mehr über Beschneidung und Sexualität findet sich (englisch) in Bullough and Bullogh, “Human Sexuality: En Encyclopedia” New York 1994

Erfolgt die Circumzision auf freiwilliger Ebene, so ist sicherlich nichts dagegen einzuwenden. Die Erfahrungen aus den genannten Studien werden zeigen, wie die Akzeptanz für die Intervention in Afrika sein wird. Insbesondere sind die Interventionsstudie auch nötig um zu zeigen, dass die Beschneidung im Erwachsenenalter bezüglich HIV-Infektionsrisiko den gleichen Effekt wie die Beschneidung als Kleinkind haben.

Prof. Pietro Vernazza

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